双黄连注射剂致27例患者死亡文献分析

摘要

目的:为临床安全使用中药注射剂提供参考.方法:以“双黄连”“死亡”“致死”“休克”“过敏反应”“严重”等为检索词进行搭配组合,检索中国知网(CNKI)期刊全文数据库(1979-2013年)、万方医学网(1998-2013年)中双黄连注射剂致死病例报告,下载病例报告原文,并统计与分析双黄连注射剂致死的原因或危险因素.结果:共检索到双黄连注射剂致死病例27例,均为静脉滴注给药,其中22例存在混合或先后联合用药情况,22例患者死于过敏性休克.结论:基层医务人员处置过敏性休克的能力不足、药物混合静脉滴注、联合用药以及药品监管漏洞是致死的重要原因.谨慎选择用药人群、严格掌握用药适应证、单独静脉滴注、加强患者用药后30 min内的不良反应观察、就地规范救治以及严格规范监管是避免双黄连注射剂致死的根本措施.