腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石Ⅰ期缝合并肝左外叶切除术1例

摘要

@@1 临床资料rnrn 患者女，46岁，住院号：132347。因反复右上腹疼痛20年，疼痛复发3d入院。经B超、CT 和ERCP等检查发现病人胆囊壁厚、胆总管增粗，其中下段内有一粒直径约1.4cm大的结石，左肝管外下支内有多发结石，最大为4.8cm×1.1cm。于2000年12月28日在全麻插管下行腹腔镜手术，取头高脚低左侧稍斜体位，脐下缘进腹针，CO2气腹压12mmHg，拔除气腹针，置入10mm Trocar，置入10mm 30°腹腔镜，再在直视下于右侧肋缘下腋前线、右锁骨中线分别置入5mm Trocar各1只，于剑突下置入10mm Trocar一只。探查腹腔见：腹膜无充血、肝左外叶稍大，近肝镰状韧带的肝膈面可探查见1个约3cm大的硬结石团块，并有部分肝纤维化。手术中见胆囊约为6cm×5cm×4cm，无粘连，壁厚，水肿，胆囊三角结构清楚。可吸收夹处理胆囊管，超声刀处理胆囊动脉后，分别切断。用超声刀将胆囊自浆膜下剥离，切除胆囊从10 mm Trocar处直接取出。胆总管扩张直径约1.6cm，于其十二指肠上段用电钩切开胆总管前浆膜层，再用剪刀纵行剪开一条长2cm的切口，吸出胆汁，插入胆道镜，探查发现下端内有一个2cm大的结石，将其取出装入标本袋取出，右肝管胆道镜到达的地方无结石及脓性絮状物，左肝管远侧狭窄，镜不能够通过，未发现结石，用000可吸收缝合线尖端缝合胆总管全层4 针，再连续缝合胆总管面的浆膜层。在左中腹部插入12mm Trocar一个，先用超声刀将镰状韧带和肝圆韧带切断，用超声刀切开左三角韧带和左冠状韧带到镰状韧带左缘，沿肝镰状韧带外0.5cm的肝，用超声刀切开肝包膜及部分肝实质，辅助使用分离钳夹持肝实质，稍微大的肝内管道用钛夹夹闭，遇扩张增厚到3cm内有结石的胆管用电钩切开，取出一个3cm×3cm ×4cm的结石装入标本袋内，用45mm直线型切割器分别切断门静脉左支及肝动脉左支、肝左静脉左干，切下左外叶肝脏，观察肝断面无出血，将狭窄左胆管以远的扩张的肝管内的结石全部取干净，取出的几个小结石装入标本袋内，用可吸收缝合线缝合关闭扩张的肝管。将肝左外叶也装入标本袋内，扩大脐部穿刺口到2cm取出。用生理盐水冲洗腹腔后肝门，置胶管一根从穿刺口引出。手术中出血400ml,主要为处理肝左静脉撕裂引起的出血。排尽CO2气体，逐一直视下拔除Trocar,100mm Trocar刺口皮下缝合1针后创口贴粘合。术后发现切除的肝叶内有多个小结石。术后第1天拔除胃管尿管，病人下床，肛门排气并进食流质，腹腔引流每天引出20～25ml血性液，术后第5天拔出。术后第7天出院。病理报告：左外叶肝肝内胆管多发并慢性胆管炎、管壁增厚、纤维增生、肝细胞灶性浊样变性；慢性胆囊炎。