基于乙级病历为基础的病历缺陷项目分析与对策

摘要

目的对乙级病历进行缺陷项目的分析与研究制定对策。方法随机抽取山东省3家三级医院2018年1—6月乙级病历140份,缺陷项目406项质控数据进行分析。结果乙级病历中涉及的缺陷项目80%主要集中于入院记录、病案首页、病程记录、缺检查检验报告单、首次病程记录、出院记录。结论乙级病历缺陷项目多集中于入院记录、病案首页、病程记录、缺少检查报告单、首次病程记录与出院记录,应针对上述项目采取有效措施,如培训与质量控制体系建设、质控数据系统与网络信息化、闭环式多方位的病历质控系统,提高病历质量。