严格控制心率是否可以提高β受体阻滞剂的作用?非心脏手术患者随机研究最新分析

摘要

背景 近期的荟萃分析评估了围手术期β受体阻滞剂的有效性,但并未发现其降低手术后患者并发症发生率和死亡率的作用.有人建议严格控制心率可能会改善预后,但荟萃分析中并未考虑严格的心率控制对围手术期β受体阻滞剂有效性的影响.方法 应用已发表的检索策略,我们检录了所有非心脏手术术后使用B受体阻滞剂的随机研究,共包含10项研究,2176例患者.我们利用这些研究中的数据以发现控制心率与以手术后院内心肌梗死(MI)为主要转归指标之间的相关关系.计算比值比(OR)和95%可信区间(CI),对心率控制和心肌梗死之间的相关关系进行荟萃回归分析.结果 所有研究的合并结果并未显示β受体阻滞剂有明显的心肌保护作用,各研究之间存在异质性(OR=0.76;95%CI=0.4～1.4;P=0.38;异质性:I2=34%).然而根据最快心率分组后显示最快心率小于100 bpm组,β受体阻滞剂具有心肌保护作用(OR=0.23;95%CI=0.08～0.65;P=0.005),最快心率大于100 bpm组则不具有心肌保护作用(OR=1.17;95%CI=0.79～1.80;P=0.43),且无组内异质性.此外,β受体阻滞剂引起的心率变化和手术后心肌梗死的log OR进行荟萃回归分析表明β受体阻滞剂对于平均心率、最大心率、心率变异性的作用与心肌梗死的OR存在线性相关(r2=0.63;P<0.001),β受体阻滞剂对心率的影响越大则手术后心肌梗死的发生率越低.所有研究中β受体阻滞剂可引起手术后心率的下降(加权平均差:8.6 bpm;95%CI=-9.6～-7.6;I2=85.3%),同时存在很大的异质性.β受体阻滞剂引起心率变化的异质性部分是由于β受体阻滞剂类型不同所致,特别是美托洛尔,也与合用钙通道阻滞剂有关.钙通道阻滞剂与美托洛尔以外的其他B受体阻滞剂合用可以有效控制心率.心率对于β受体阻滞剂反应的变异性很大,25%给予β受体阻滞剂的患者当心率超过100 bpm时有缺血发作,而15%安慰剂组患者出现了心动过缓,如果他们也用了β受体阻滞剂就需要减少其用量了.最后,我们的分析发现围手术期β受体阻滞剂引起心动过缓的发生率(OR=3.49;95%CI=2.4～5.9)和充血性心衰(CHF)的发生率(OR=1.68;95%CI=1.00～2.8)增加.结论 在达到有效控制心率的研究中,手术后心肌梗死的发生率明显下降,提示有效控制心率对心肌保护是很重要的.其次,本研究表明不是所有的患者使用β受体阻滞剂都可以有效减慢心率,同时伴发的不良反应可能有所增加.谨慎地合并使用其他治疗药物可能获得手术后有效的心率控制.