厦门市妇幼保健院2015至2017年用药错误报告分析

摘要

目的 了解厦门市妇幼保健院用药错误（ME）的发生情况及主要特点。方法 收集厦门市妇幼保健院院内ME提报系统2015年1月1日至2017年12月31日收到的全部ME报告,主要就ME发生时间、分类、分级、涉及药品及错误引发因素进行分析。ME分级在采用9级（A～I级）分级的基础上再分为潜在错误（错误隐患和发生错误但未将药品发给患者）和出门错误（发生错误且已将药品发给患者）。结果 共收集到ME报告18 944例,其中错误发生在处方开具环节之前者12例,均未涉及到患者；发生在处方开具及之后各环节者18 932例,其中231例为出门错误,出门错误占所有ME的1.22%,同期开具处方的患者共3 553 074例（按挂号例数计）,ME发生率为0.53%,出门错误发生率为0.07‰。潜在错误和出门错误发生率最高时段均为13：00—13：59,分别为21.87‰（1 120/51 248）和0.18‰（9/51 248）。18 944例ME中错误类型居前3位者依次为处方错误（77.37%,14 657例）、调剂/摆药错误（17.35%,3 286例）和遗漏/配送错误（2.22%,421例）。18 944例ME报告中分级为A、B、C、D级者分别为6例（0.03%）、18 821例（99.35%）、111例（0.59%）和6例（0.03%）,无E～I级ME。引发ME的因素以人员因素居首位[59.65%（11 301/18 944）],其次为环境因素[17.71%（3 355/18 944）]。结论 厦门市妇幼保健院ME发生率为0.53%,以未对患者造成伤害的轻型错误为主。ME发生的高峰时段为13：00—13：59,主要错误类型为处方错误,主要引发因素为人员因素。研究结果有助于制订有针对性的防范措施,减少ME的发生。