重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征及方法研究

摘要

目的:了解重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征应用现状,建立、应用并评价重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征体系,探讨改良深部吸痰法在重型颅脑损伤后气管切开患者中的应用效果。
　　方法:(1)对75名护理专家和专科护士进行重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征应用现状问卷调查。咨询问卷内容包括三个方面25项指征:其中A类10项,为气道受阻导致血氧含量下降引起的生理指标变化、症状或体征;B类10项,为气道内分泌物聚集引起的肺部体征和患者的生理反应;C类5项,为护士气道管理过程中实施的护理措施。(2)在文献检索基础上初步构建《重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征体系》,随后以7省市11所医院的40名医疗护理专家为咨询对象,进行3轮专家咨询,修订并确定《重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征体系》。(3)按照年龄≥18岁、伤后6h内入院、GCS≤7分的标准,纳入3所医院神经外科ICU收治的急性重型颅脑损伤气管切开术后患者36例。按照本研究制定的《重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征体系》实施按需吸痰,观察并记录每次吸痰前听诊是否有痰鸣音、脉搏氧饱和度(SpO2)下降值、有无自主咳嗽、呼吸频率(BR)变化率、心率(HR)变化率、痰液黏稠度、气道湿化液量、与肺部理疗间隔时间、与上次吸痰间隔时间、痰液量。(4)按照年龄≥18岁、伤后6h内入院、GCS≤7分的标准,纳入重型颅脑损伤气管切开早期患者40个连续病例,进行随机临床对照试验。对照组采用常规吸痰法;试验组采取改良深部吸痰法,即在吸痰管尖端超过套管末端0.5cm时减慢插入速度。观察两组患者气道黏膜出血情况、支气管镜下气道黏膜状态、吸痰时患者屏气时间、呼吸道分泌物细菌学培养、气管切开导管内套管通畅程度和临床肺部感染积分。
　　结果:(1)按照使用程度,25项指征分为三个档次:最高档次5项,A类占40％,C类占60%;第二档次15项,A类占33.3%,B类占53.3%,C类占13.4%;第三档次5项,A类占60%,B类占40%。按照优先程度,25项指征分为三个档次:最高档次5项,A类占40%,B类占20%,C类占40%;第二档次16项,A类占37.5%,B类占43.75%,C类占18.75%;第三档次4项,A类占50%,B类占50%。(2)对130次吸痰操作的观察指标进行Logistic回归分析,结果表明,以痰液量为因变量,出现自主咳嗽、SpO2下降值、气道湿化液量、呼吸频率变化率、与肺部理疗间隔时间、听诊有痰鸣音为自变量,偏回归系数p<0.05;HR变化率偏回归系数p=0.08。ROC曲线分析结果显示,Logistic模型、BR变化率、气道湿化液量、与肺部物理治疗间隔时间、HR变化率、SpO2变化值,ROC曲线下面积分别为0.97、0.84、0.80、0.77、0.65和0.55。(3)比较对照组和试验组,气管切开前、后3d、7d的CPIS评分、呼吸道细菌学检验结果、气管内套管通畅率的组间差异无统计学意义(分别为p=0.74,0.66,0.79,0.99和0.49),气道黏膜损伤发生率、呛咳前患者屏气时间差异有统计学意义﹙p<0.05﹚。
　　结论:(1)重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征目前应用以A、C类指征为主,需要增加B类指征临床应用。(2)建立了重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰的指征体系,包括:①患者出现自主咳嗽,②肺部听诊有痰鸣音,③肺部物理治疗后5.5min之内,④气道湿化液量累计11.0ml,⑤SpO2值下降2.5%,⑥呼吸频率增加到患者基础呼吸频率的17.65%,⑦心率变化达到患者基础心率的7.75%。其中,①②③④为主要指征,⑤⑥为次要指征,⑦为参考指征。(3)改良深部吸痰法可以减低传统气管切开吸痰造成气道黏膜损伤的发生率,缩短呛咳前屏气时间;能够达到预防和减少肺内感染,保持呼吸道通畅的目标。

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前言

第一部分 重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征应用现状调查

1 调查对象与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

第二部分重型颅脑损伤气管切开患者按需吸痰指征体系的确定

1 咨询对象与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

第三部分 重型颅脑损伤患者气管切开吸痰指征临床实证研究

1 研究对象与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

第四部分 改良深部吸痰法用于重型颅脑损伤气管切开患者的临床研究

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

创新点及下一步研究方向

参考文献

重型颅脑损伤气管切开术后高危风险及护理干预进展

致谢