颞下经天幕手术入路的解剖及临床应用研究

摘要

第一部分、暴露区域内骨性结构解剖
　　目的：对颞骨外表面、岩骨的重要骨性结构进行解剖学观测，寻找颞枕开颅的关键点，探索骨窗内各重要解剖结构的定位方法。
　　方法：在15例（30侧）颅骨标本上，观测乙状窦沟的形态、位置以及乙状窦沟上曲转角在颅外的标志点。观察破裂孔、面神经管裂孔和内耳孔与周围骨性结构间的关系，测量它们与这些骨性结构间的距离。
　　结果：星点全部在横窦乙状窦转角后方。顶乳突缝前角和乙状窦沟上曲转角上缘的相符率为76.67％(23/30)。乳突上嵴后端最高点至顶乳突缝前角距离为(10.34±0.62)mm；破裂孔外缘距离弓状隆起最高点为(34.98±1.67)mm,距离三叉神经岩尖压迹中心为(6.98±1.09)mm；面神经管裂孔距离弓状隆起最高点为(14.67±1.74)mm,距离岩骨嵴为(11.67±1.24)mm；内耳孔后缘距离弓状隆起最高点为(15.31±1.78)mm；内耳孔前缘至破裂孔外缘的距离为(16.36±1.70)mm。
　　结论：星点不适宜作为横窦乙状窦转角的判断标志。顶乳突缝前角一般与乙状窦沟上曲转角上缘的位置相符，可做为颞枕开颅的关键点。顶乳突缝前角一般位于乳突上嵴后端隆起部后方约1cm处。可以依据弓状隆起和岩骨嵴定位面神经管裂孔；可以依据弓状隆起和三叉神经岩尖压迹中心定位破裂孔；可以依据弓状隆起和破裂孔外缘定位内耳孔。
　　第二部分、暴露区域内重要血管神经解剖及相互关系
　　目的：观察手术入路中重要血管包括Labbe静脉、大脑后动脉、小脑上动脉、岩静脉以及重要神经包括动眼神经、滑车神经、三叉神经的走行。在暴露区域内寻找滑车神经的重要解剖标志以及观测重要血管、神经与天幕间的关系。
　　方法：在10例（20侧）成人尸头上模拟颞下经天幕入路，观测Labbe静脉的形态及走行，初步观察天幕裂孔侧方区域血管神经关系。沿眉弓上缘与枕外粗隆上1cm处的连线锯开并除去颅盖骨，去除位于天幕裂孔平面以上的脑组织，进一步观测区域内血管、神经与天幕间关系。测量前、后床突与滑车神经入天幕裂孔处的距离。
　　结果：Labbe静脉单根型11侧（55%）,双根型6侧（30%）,多根型3侧（15%）。Labbe静脉进入横窦处距离STP(横窦、乙状窦、岩上窦交界)(24.60±5.82)mm；滑车神经脑池段长度（34.25±2.58）mm，在幕下潜行(6.64±1.82)mm。滑车神经入天幕游离缘处距后床突后外方（15.50±3.85）mm。岩静脉在岩上窦的汇入点距离Meckel腔(10.50±2.42)mm。小脑上动脉在天幕游离缘水平下方者16侧（80%)。大脑后动脉环池段位于天幕游离缘上方者17侧（85%）。
　　结论：Labbe静脉具有重要的引流功能，且其引流点位置决定了颞下经天幕手术入路能否得到应用。在后床突后方17.5mm以后切开天幕缘是安全的。为保护岩静脉，扎岩上窦时应尽可能靠近三叉神经Meckel腔侧，一般应小于1cm。大多数情况下小脑上动脉位于幕下，大脑后动脉位于幕上。
　　第三部分、颞下经天幕入路的临床应用
　　目的：在对颞下经天幕入路暴露区域内重要结构的解剖学研究基础上进行临床应用,探讨这一手术入路对岩斜区病变切除的优点和注意事项，总结临床应用经验。
　　方法：对从2011年10月至2014年10月之间收治的岩斜区病变包括脑膜瘤、三叉神经鞘瘤及表皮样囊肿的20例病例用颞下经天幕手术入路进行切除。分析治疗效果，探讨术中注意事项。
　　结果：本组20例全切16例（80%），次全切3例（15%）,部分切除1例（5%）。6例三叉神经鞘瘤术后均恢复良好,术后新出现三叉神经功能障碍1例，展神经功能障碍1例。12例脑膜瘤患者中术后出现术侧颞叶血肿1例，2例位于左侧的病变术后出现一过性失语，1例患者术后出现颅内感染，经积极治疗后均痊愈。术后20例患者均得到随访，6例三叉神经鞘瘤及2例表皮样囊肿患者随访均恢复良好,1例遗留有患侧面部麻木症状。12例脑膜瘤患者中2例遗留有周围型面瘫，1例遗留有复视症状。头颅MRI示行肿瘤大部切除的患者肿瘤较术后增大，其余患者均未见肿瘤有复发迹象。
　　结论：颞下经天幕入路处理上岩斜区、天幕裂孔区病变有明显优势。术中要对颞叶、Labbe静脉及滑车神经进行重点保护。肿瘤切除应在尽量全切的基础上兼顾重要结构的保护，提高患者生存质量。

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中文摘要

英文摘要

前言

第一部分 暴露区域内骨性结构解剖

材料与方法

结果

讨论

结论

附图

第二部分 暴露区域内重要血管神经解剖及相互关系

材料与方法

结果

讨论

结论

附图

第三部分 颞下经天幕入路的临床应用

资料与方法

结果

讨论

结论

附图

论文小结

参考文献

致谢

附录A英语术语（缩略语）对照表

附录B个人简历

附录C综述: 颞下经天幕入路的解剖与术中要点探究