慢性萎缩性胃炎中医证治规律探讨及临床疗效评价研究

摘要

[目的]
　　 总结慢性萎缩性胃炎中医证候特征及辨证用药规律,对中医治疗CAG临床疗效进行客观评价,分析活血化瘀治疗CAG的作用和疗效特点,探索形成符合疾病特点的综合疗效评价方法,分析当前疗效评价存在的问题。
　　 [方法]
　　 通过对中医辨证治疗CAG文献的收集整理和计量分析,对病机、证候要素、证候类型、用药及配伍规律等进行科学总结；通过临床对照试验系统评价,与西医阳性药物、常规对症治疗等多种对照比较,客观评价中药治疗CAG临床疗效,通过辨证治疗CAG65例临床观察,从病理组织学、胃镜下病变、症状、基于患者报告临床结局(PRO)评价量表四个方面客观评价疗效,并分析活血化瘀治疗CAG的作用,总结疗效优势和特点。
　　 [结果]
　　 (一)萎缩性胃炎中医证候特征及辨证用药规律分析
　　 共纳入文献137篇。常见证型为脾胃虚弱(占34.2％)、肝胃不和(21.3％)、胃阴不足(18.6％)、胃络瘀血证(18.1％)和脾胃湿热(15.6％)证；证候要素分虚实两方面,虚以气虚(23.3％)、阴虚(23.5％)为主,多于阳虚(11.5％)；实以气滞(26.7％)和血瘀(18.6％)为主,多于湿热(14.3％)及郁热(4.3％)；常用药分为健脾、理气、化湿、清热、养阴、活血及消导7类。
　　 (二)导师唐旭东教授治疗萎缩性胃炎经验总结与数据挖掘
　　 共收集病例113人次,中医诊断为“痞满”和“胃脘痛”者各占40.70％和41.59％；治法以理气(131频次)、活血(56频次)、健脾(51频次)为主；常用香苏饮、四逆散、小陷胸汤理气通降(共计116频次),金铃子敖、丹参饮、失笑散活血理气(125频次),半夏泻心汤、黄芩滑石汤、黄连温胆汤清化湿热(54频次),香砂六君子汤、四君子汤健脾扶中(33频次),左金丸清肝泄热(32频次),益胃汤或一贯煎养阴(4频次)；共用药110味,常用黄连、陈皮、清半夏、苏梗、乌贼骨、元胡、砂仁、川楝子、炒白术、香附、枳壳、黄芩、滑石等；理气通降配合柔润之品防温燥伤阴,选用健脾理气之品或配合益气健脾药,攻补兼施,配伍活血药或选用理气活血药物气血同治。
　　 (三)中医辨证治疗萎缩性胃炎临床疗效评价研究
　　 1中药治疗萎缩性胃炎临床疗效的系统评价:
　　 (1)病理疗效:从病变例数和积分变化两方面比较,中药组与对照组萎缩改善有统计学差异(P=0.004和0.008),其中中药组优于维酶素、猴头菌和空白对照(P=0.0001、0.0002和0.01),西药对症治疗优于中药(P=0.03)；中药组肠化改善优于对照组(P=0.02和P<0.00001),其中与猴头菌、空白对照、西药常规比较(P=0.02、0.007和0.02),与维酶素比较(P=0.69)。中药组与对照组异型增生改善有统计学差异(P=0.006和0.004),其中与西药常规、空白对照比较(P=0.11和0.09),与维酶素比较(P=0.0004)。(2)胃镜疗效:中药组与对照组比较粘膜颗粒样、胆汁反流改善均有统计学差异(P=0.05和0.005),与维酶素、猴头菌比较血管透见改善均无差异(P=0.25和0.83),与维酶素比较粘膜白相改善有统计学差异(P=0.0002)。(3)Hp根除率:中药组与对照组Hp根除率有统计学差异(P=0.009),其中与维酶素、空白对照和枸橼酸铋钾颗粒比较(P=0.02、0.009和0.009),与猴头菌、西药常规比较(P=0.70和0.74)。(4)症状疗效:中药组与对照组总体症状改善有统计学差异(P=0.008),其中与枸橼酸铋钾颗粒、西药对症治疗比较(P=0.64和0.13),与维酶素、空白对照比较(P=0.04和0.008)。中药与对照组胃痛改善有统计学差异(P<0.00001),其中与维酶素、猴头菌比较(P=0.0002和0.002)；与维酶素比较胃痛积分改善有统计学差异(P<0.00001,)；中药与对照组胃胀痞闷改善有统计学差异(P<0.00001),其中与维酶素和猴头菌比较(均P<0.00001)；中药与维酶素胃胀痞闷积分改善有统计学差异(P<0.00001)。中药与维酶素比较嗳气改善无差异(P=0.18和0.22)。中药改善纳呆优于对照组(P=0.0007),其中与维酶素、猴头菌比较(P=0.03和0.02)；与维酶素比较纳呆积分改善有统计学差异(P<0.00001)。与维酶素、猴头菌比较大便异常改善均有统计学差异(P=0.002和0.03)；与猴头菌比较嘈杂改善无差异(P=0.34)；与维酶素比较嘈杂与反酸积分改善均有统计学差异(P<0.00001)。
　　 2辨证治疗慢性萎缩性胃炎65例临床观察:
　　 (1)血瘀组患者较非血瘀组病程长(P=0.044)、病理组织学病变重(P=0.026),非血瘀组女性较多(P=0.013)、症状总分及PRO量表总分较血瘀组高(P=0.030和0.003)；(2)PRO量表积分:治疗后消化不良、全身症状、心理、反流和排便异常5个维度及总分均有明显改善(P<0.05),而社会功能无改善(P=0.089)；各维度对总分贡献依次为消化不良(标化回归系数为0.423)>全身症状(0.362)>心理功能(0.353)>反流(0.238)>社会功能(0.141)>排便异常(0.106)。各辨证组间各维度及总分改善无差异(P>0.05)；非血瘀组全身症状及总分改善优于血瘀组(P=0.002和0.004)；(3)临床症状:治疗后各主症及总分均有明显改善(P<0.05),总积分改善中以胃脘堵闷(0.397)和胀满(0.330)作用最大,其次为嘈杂(0.292)、胃痛(0.283)、纳差(0.273)、嗳气(0.189)。各辨证组间主症及总积分改善均无差异(P=0.113和0.150)；血瘀组与非血瘀组主症及总积分改善有统计学差异(P=0.039和0.021)、纳差和嗳气改善有统计学差异(P=0.040和0.034)；(4)胃镜病理:治疗后胃镜下主要病变积分、总积分和病理主要病变积分、总积分改善均有统计学差异(P<0.05),各辨证组间以上各项改善均无差异(P>0.05)；血瘀组和非血瘀组病理主要病变及总积分改善有统计学差异(P=0.028和0.036),而胃镜主要病变及总积分改善无差异(P=0.387和0.207)。
　　 [结论]
　　 1慢性萎缩性胃炎中医证候特征及辨证用药规律
　　 慢性萎缩性胃炎临床表现以胃脘胀满、疼痛、堵闷、嗳气、纳差等消化不良症状为主,伴疲乏、消瘦等全身症状以及紧张、焦虑、恐癌等心理症状。CAG病机为虚实夹杂,虚以气虚、阴虚为主,实以气滞、血瘀为主,常见证型为脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足及胃络瘀血；治疗侧重健脾、理气、活血。常在主方基础上,综合本证型病机特点、药物间相互作用及胃腑喜润恶燥、喜通降恶郁滞的生理特性,适当佐用其他类药物,使兼顾病机更全面,提高主药疗效。脾胃虚弱证治以甘温补益、健脾扶中为法,以香砂六君子汤(脾胃虚寒用黄芪建中汤)加减,常配伍理气、活血及消导药；肝胃不和证以辛香理气、和胃通降为法,用四逆散或柴胡疏肝散合金铃子散加减,常与活血、健脾、清热、养阴药配伍。脾胃湿热证以清热化湿为法,以黄芩滑石汤或藿朴夏苓汤或香砂平胃散加减,佐以芳香化湿及健脾淡渗药,配伍理气药以疏理气机、健脾药以助纳运。胃阴不足证以甘凉濡润、滋养胃阴为法,以一贯煎或益胃汤加减,少佐理气、醒脾消导药,防呆滞气机,少佐黄芪、肉桂等甘温之品从阳引阴。胃络瘀血证以活血理气通络为法,丹参饮或失笑散加减,此法贯穿治疗始终,常配合其他方法使用。
　　 2导师唐旭东教授治疗慢性萎缩性胃炎思维模式与用药经验
　　 (1)病机及辨证:认为CAG中医诊断以“痞满”、“胃脘痛”为宜；病机为虚实夹杂,脾胃虚弱是病理基础,气机阻滞、胃失和降是主要病机及重要环节,血瘀普遍存在,是疾病发生、发展甚至恶变的关键环节,单纯血瘀证并不多见,常伴发于其他证候,诊断时可不必拘泥于瘀血证的全部症状和体征。(2)治则治法:治疗重视调理气血,以气血为线贯穿各种治法。处方用药坚持攻补兼施,以补为主,寓通于补的原则,补,主要是补气、温阳,滋阴、补血；攻,重在理气活血通降导滞。(3)处方用药:理气通降常用香苏饮、四逆散、柴胡疏肝散、丹参饮等。常配伍滋阴柔和之品防温燥伤阴,理气兼顾健脾,理气配伍活血,气血同治；活血化瘀常用失笑散、丹参饮、金铃子散等,强调根据虚实主次、标本缓急选用不同作用程度的活血化瘀药,配合其他治法及药物,注意顾护脾胃正气；益气健脾常用四君子汤、香砂六君子汤,反对壅补,主张通补,即在运用理气、活血等药物保持脾胃通降功能基础上调补；清热化湿常用黄芩滑石汤、藿朴夏苓汤、半夏泻心汤及温胆汤等,常化湿理气并用,化湿兼顾健脾；养阴常用益胃汤或一贯煎,常配伍理气及健脾药防滋腻碍胃。(4)强调用药平和、科学选择服药时间、足疗程治疗、强调应个人养生与药物治疗结合,强调长期随访、定期复查,强调定位活检和规范病理论断；重视胃癌前病变,对肠化尤其异型增生进行针对性用药。
　　 3中医治疗CAG临床疗效评价
　　 中医治疗CAG在临床症状、基于患者报告临床结局(PRO)量表5个维度及总积分、胃镜下粘膜病变、病理组织学均有不同程度的改善。其中非血瘀组患者嗳气、纳差等消化不良症状改善优于血瘀组；血瘀组病理积分改善尤其肠化、萎缩优于非活血化瘀组,说明活血化瘀对于改善萎缩,防止病变进展具有重要作用。

目录

文摘

英文文摘

英文缩略词

综述部分

(一)慢性萎缩性胃炎现代医学研究进展

1 概述

2 流行病学

3 病因与发病机制

4 诊断

5 随访与监测

6 治疗

7 目前研究焦点问题

8 今后研究展望

参考文献

(二)慢性萎缩性胃炎中医治法综述

1 从脏腑论治

2 从气血论治

3 从某一病理因素论治

参考文献

第一部分 :慢性萎缩性胃炎中医证候特征及辨证用药规律分析

前言

1 研究目的

2 材料与方法

2.1 文献收集方法

2.2 文献纳入标准

2.3 文献排除标准

2.4 文献筛选及资料提取

2.5 数据统计分析

3 结果

3.1 辨证分型

3.2 证候要素

3.3 总体用药分析

3.4 五种常见基本证型用药

3.5 各证型药物配伍

4 讨论

4.1 慢性萎缩性胃炎病机认识及证候特征

4.2 中医治疗慢性萎缩性胃炎辨证用药规律

4.3 小结

参考文献

第二部分 :导师唐旭东教授治疗慢陛萎缩性胃炎经验总结与数据挖掘

前言

1 研究目的

2 研究对象和方法

2.1 研究对象

2.2 研究方法

3 结果

3.1 一般情况

3.2 病种分布

3.3 辨证情况

3.4 治疗方法及常用方剂

3.5 用药规律总结

4 讨论

4.1 关于慢性萎缩性胃炎疾病及病机认识

4.2 慢性萎缩性胃炎诊断及辨证

4.3 治则治法

参考文献

第三部分 :中医辨证治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效评价研究

前言

(一)中药治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效的系统评价

1 材料与方法

2 结果

3 总结

4 讨论

参考文献:

(二)中医辨证治疗慢性萎缩性胃炎65例临床观察

1 研究目的

2 资料与方法

3 结果

4 讨论

参考文献

论文小结

致谢

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