冠心病PCI后早期中医证候要素演变规律研究

摘要

冠心病是心血管常见病、多发病，对人们健康危害极大，是死亡的主要原因之一。冠脉血运重建治疗冠心病治疗的关键技术。PCI是该病重要治疗技术的重大进展之一，PCI在治疗疾病的同时，对患者证候的影响以及加强围手术中医药干预是当前的热点领域。中医药对于PCI期间的干预治疗是一个相对崭新的领域，目前已有对PCI后恢复期证候要素的研究，但对PCI后急性期证候要素的研究尚未见有报道，而中医药对于该阶段的干预也有着重要的意义，证候要素的研究是为了进一步的治疗打下基础，故本研究有着积极的临床意义。
　　目的：
　　针对目前中医对PCI后急性期证候要素认识上的不足，为了更好地研究其证候学规律，本人在导师指导下，设计此项研究，以期能够了解其中医证候学规律，为下一步治疗提供前期临床研究。
　　方法：
　　本课题采用现况调查方法，对围PCI期中医证候及相关理化指标进行调查研究。病例来源于2013年10月-2014年3月在安贞医院急诊综合病房住院行PCI治疗的患者，共332例。设计专用调查表，调查时点:PCI治疗前、PCI术后8小时、24小时、48小时的四诊信息，采用频数统计，构成比等指标分析研究以上四个时间的证候要素分布特征，主次演变规律，采用生存分析方法研究主要证候要素出现与消失的时间规律，以相关分析方法研究证候要素与疾病相关指标的关系。
　　结果：
　　1.气虚是冠心病的基本病机气虚在本组病例围PCI期的检出率分别是95.18％、97.89％、96.39％及93.07％，而作为主要证候要素占全部病例的比例分别是44.58％、42.47％、48.80％及46.40％。无论是在全部病例中的检出率，还是作为主要证候要素，气虚均排首位，而且无明显变化。这与文献报道冠心病以气虚血瘀为主是相一致的。
　　2.血瘀在PCI术治疗后逐渐下降在四个时点检出率分别是50.60％、43.98％、28.61％及29.52％，从术后到24小时有明显下降;血瘀作为主要证候要素在四个时点占全部病例的比例分别是27.71％、21.08％(术后8小时与PCI前比较P=0.0468)、9.64％(术后24小时与术后8小时比较，P=0.0001)及9.00％（术后48小时与术后24小时比较，P=0.7897），表现于从术后8-24小时呈明显下降的趋势。这提示我们，在冠心病介入治疗及相关抗血小板药物的使用可能有助于缓解血瘀。
　　3.阴虚与热蕴在术后有升高趋势阴虚在围PCI期四个时点检出率分别是42.17％、52.71％、53.01％、55.72％，从术后到48小时有明显升高趋势;阴虚作为主要证候要素在四个时点占全部病例的比例分别是8.43％、20.78％(术后8小时与PCI前比较P=0.0001)、19.88％(术后24小时与术后8小时比较，P=0.7724)及21.10％（术后48小时与术后24小时比较，P=0.7005），表现于从术后8-24小时呈波动式升高的趋势。热蕴在四个时点检出率分别是35.54％、22.29％、39.76％、53.92％，从术后到48小时有波动式升高趋势;热蕴作为主要证候要素在四个时点占全部病例的比例分别是9.64％、6.02％(术后8小时与PCI前比较P=0.0830)、12.05％(术后24小时与术后8小时比较，P=0.0068)及13.30％（术后48小时与术后24小时比较，P=0.6405），表现于从术后8-24小时呈升高趋势。导师认为，介入治疗术后的反应与中医骨伤的创伤理论具有一定的相似性，表现为损伤后化热伤阴的过程，而瘀血则因治疗手段而减轻。
　　4.主要证候要素与冠脉病变支数的相关性研究中，单支病变、双支病变和三支病变均以气虚和血瘀多见，分别为42例(44.7％)和24例(25.5％)，73例(45.9％)和46例(28.9％)，32例(41.6％)和21例(27.3％)。PCI前主要证候要素与狭窄率相关性差异无统计学意义(p＞0.05)。血脂包括血清总胆固醇(TC)、血清甘油三酯(TG)、血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。热蕴组TG大于其余组，但四项指标在不同证候要素间的差异无统计学意义(P＞0.05)，四项指标在不同证候要素间的分布无区别。心肌酶包括肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及血清肌钙蛋白T(TNT)。CRP即C反应蛋白。寒凝组CK、LDH、CK-MB及CRP均属最高，热蕴组CK-MB最高，但五项指标在不同证候要素间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。离子包括K、Na和Cl。血瘀组K、Na和Cl均属最高，但三项指标在不同证候要素间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。
　　5.气虚、热蕴多从次转为主，血瘀多从主转为次通过比较4个时点主次转换情况的分析，气虚从PCI后8小时到PCI后24小时次证转为主证为87例，无由主转为次的病例;血瘀全程变现为主证转为次证的趋势，分别为25例、4例和3例。
　　6在PCI术血瘀消失、阴虚与热蕴发生为主要趋势血瘀经治疗后部分可消失，热蕴和阴虚出现新增趋势。根据生存分析显示，血瘀在PCI后缓解时间平均为23.57小时。热蕴平均发生时间在PCI后8.89小时，阴虚在PCI后5.14小时。本研究提示，PCI术患者，不仅始终存在气虚，而且早期有气虚加重的过程，而血瘀则随时间而减少或消失，阴虚在较早的时间内出现，而后出现热蕴的规律，提结果提示在冠心病围PCI术中医干预方案制定时，需要考虑证候要素的演变规律，在介入治疗前及术后8小时以重点益气养阴，佐以清热解毒，以防热蕴的发生。血瘀从24小时至48小时变化不明显，此时需要用药以活血化瘀，在48小时以后增加活血化瘀药物较为适宜。
　　结论:
　　1.冠心病病性为本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，以气虚最为常见，标实以血瘀、热蕴为主，以血瘀最为常见。
　　2.在PCI前后，气虚作为本证稳定存在，介入治疗可改善血瘀，并可加重阴虚、热蕴并产生痰浊。
　　3.本研究提示我们围PCI手术期中医干预应以扶正为主，重点在于益气养阴，同时需要预防热蕴和痰浊的发生，活血化瘀不是主要的治法。

目录

声明

摘要

中英文缩略词表

一、文献综述

综述一：中医对胸痹(冠心病)的认识

1 古代文献对胸痹心痛病名、分类及临床表现的研究

2 古代文献对胸痹心痛病因病机的认识

3 证候演变研究概况

4 冠心病证候要素的现代研究

5 冠心病介入术后的中医证候学研究

参考文献

综述二：冠心病PCI治疗进展

1．冠心病PCI研究进展

2．冠心病PCI后支架内再狭窄的防治研究

3．中医药在冠心病二级预防中的应用现状

参考文献

临床研究

前言

第一部分 冠脉介入前后证候要素特征研究

1．资料与方法

2．结果

3．讨论

第二部分 冠脉介入前后证候要素演变研究

1．资料与方法

2．结果

3．讨论

参考文献

结论

附录

致谢

个人简历