蕲春艾绒与南阳艾绒灸治膝骨关节病的临床疗效差异及作用机制研究

摘要

骨关节病(Osteoarthritis，OA)以受累关节的疼痛、肿胀、晨僵等为主要表现，严重者可出现功能障碍或畸形，主要是由于关节软骨退行性改变而引起的骨关节病变。以中老年人群多发，是导致老年人病残的高发危险因素。膝关节骨关节病(knee osteoarthritis，knee OA)作为OA的一种，在40岁以上人群患病率为28.7％。而且发病率有年轻化趋势，若症状长期未得到改善，患者可出现社会活动能力低下、心理功能异常等情况。随着其病情加重，最终严重影响生存质量，甚至无法独立生活。随着医疗水平的提升，人类平均寿命的增长，此类影响患者活动功能的疾病越来越受到重视。
　　目前以减轻或消除疼痛、矫正畸形、提高活动能力，改善生活质量为膝骨关节病的主要治疗目的。2007年国际骨关节病研究协会(OARSI)对25种治疗膝关节骨关节病的疗法达成专家共识，推荐非药物治疗与药物治疗联合应用为最佳方案。但药物治疗可引起严重的胃肠道并发症，并且风险随年龄和治疗时间的增加而增高。非药物治疗的应用中，在现有10个OA诊疗指南中，有7个推荐热疗，但支持依据较少，临床疗效未得到充分证明。
　　艾灸以艾绒为主要材料，点燃后通过其温热刺激和药物作用，直接或间接作用于病变位置或相关部位，来达到防治疾病的目的，是目前临床接受度较高的中医外治法之一。临床治疗OA较常用的方法是悬灸和温针灸。
　　道地药材是人们公认的、在特定产地产出的产量高、品质好、疗效明显的中药材。目前对于道地药材的研究多集中于内服药物的比较，研究结果均表明，道地药材的疗效明显高于非道地药材。但是目前对于外用药材（如艾绒）的道地性与非道地性的比较相对较少。目前尚无明确的现代研究证据能够说明不同产地之间的艾绒是否会对艾灸效果的发挥产生差异。历代医家以湖北蕲春为艾的道地产区，但是随着中医种植业的发展，目前市场上艾绒品种众多，作为道地药材的蕲艾相对于其它产地的灸材，是否具有更好的疗效尚不清楚。基于前期国内外研究者对于道地药材的研究和分析，我们认为道地药材在外用（艾灸）时可能也具有独特的疗效，优于其它产地的灸材。
　　因此本课题拟通过不同灸材治疗膝骨关节病临床疗效评价、不同灸材的红外成像比较以及不同灸材的燃烧特性的比较，以明确不同灸材的疗效，以及产生疗效差异的作用机制。
　　研究目的:
　　(1)通过观察不同产地（湖北省黄冈市蕲春县VS河南省南阳市）的艾绒灸治膝骨关节病临床疗效，比较不同产地艾绒的临床疗效差异;
　　(2)通过不同灸材的红外成像的比较和对燃烧热解研究进行观察，分析不同灸材疗效差异的效应基础。
　　研究方法及结果:
　　以原发性中重度膝骨关节病患者为研究对象，将蕲春艾绒、南阳艾绒和茵陈绒做成灸条作为治疗的材料进行施灸。分别采用随机对照临床研究、红外热成像检测及同步热分析的方法，进行不同灸材灸治膝骨关节病临床疗效评价研究、穴区（红外特征）研究和燃烧热解特性研究，以明确不同灸材的疗效差异，并分析其差异产生的效应基础。
　　1 不同灸材灸治原发性膝骨关节病的临床疗效评价研究
　　1.1 研究方法
　　本研究在2016年5月至2017年12月期间，共纳入符合入选标准的受试者350例。受试者分别来源于中国中医科学院针灸医院、上海市针灸经络研究所、中国中医科学院广安门医院和北京市第一中西医结合医院。符合纳入标准的受试者均通过中央随机系统，按照2∶2∶1的分配比例随机分为治疗1组（蕲春组，140例）、治疗2组（南阳组，140例）和安慰对照组（茵陈组，70例）。
　　三组均采用特定的灸条进行悬灸治疗，取穴为犊鼻、内膝眼和鹤顶三个穴位。患者病变膝关节穴位皮肤常规消毒后，由医师使用调整好高度的灸架对三个穴位同时进行艾灸。灸架距离皮肤的高度固定为2-2.5cm。点燃灸条，待患者感到热痛后，调整灸条燃烧高度，以患者感觉能耐受为度。每次治疗时间20min，治疗过程中，每隔5min清一次艾灰。治疗隔日1次，每周3次。共治疗2周。治疗结束后第4周进行随访。
　　由专门的评价人员完成相关数据的采集和疗效的判定。临床观测指标包括受试者一般资料、膝疼VAS评分、WOMAC评分表的各项目评分。膝疼VAS评分、WOMAC评分表的各项目评分分别在入组时、治疗2周后、治疗结束后4周进行评价。主要疗效评价指标为治疗2周后与基线相比，膝痛VAS评分的变化值及WOMAC疼痛项目评分的变化值。
　　1.2 研究结果
　　1.2.1 一般资料
　　治疗前，在年龄、病程、疼痛VAS评分、WOMAC疼痛项目评分、WOMAC僵硬项目评分、WOMAC功能活动项目评分等方面，三组无明显差异，具有可比性。
　　1.2.2 WOMAC疼痛项目评分
　　组内比较：三组在治疗2周和随访4周，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)，且在随访期间蕲春组评分继续降低。
　　组间比较：治疗2周和随访4周，WOMAC疼痛项目评分在各时点与基线的变化值，三组之间差异无统计学意义。符合方案集数据分析时，随访4周时，三组有统计学差异。
　　1.2.3 膝痛VAS评分比较
　　组内比较：三组在治疗2周后和随访4周时，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.001)。且在随访期间，蕲春组膝痛VAS评分继续下降。
　　组间比较：治疗2周和随访4周，膝痛VAS评分在各时点与基线的变化值，三组都有统计学意义(P＜0.05)。
　　1.2.4 WOMAC僵硬项目评分比较
　　组内比较：三组在治疗2周，僵硬项目评分与本组治疗前比较，虽然各组评分都降低，但是差异都无统计学意义。随访4周，评分较治疗2周时继续降低，与本组治疗前评分相比，三组的差异均有统计学意义(P＜0.001)。
　　组间比较：治疗2周及随访4周，三组在各时点评分值之间均有统计学差异(P＜0.05)，但各时点与基线的变化值，三组之间的差异无统计学意义。
　　1.2.5 WOMAC功能活动项目评分比较
　　组内比较：三组在治疗2周和随访4周，功能活动项目评分与本组治疗前相比，差异均有统计学意义(P＜0.001)。
　　组间比较：治疗2周及随访4周，WOMAC功能活动项目评分各时点评分及各时点与基线的变化值，三组均出现统计学差异(P＜0.05)。
　　2 不同灸材灸治原发性膝骨关节病穴区红外特征研究
　　2.1 研究方法
　　将临床研究中随机抽取的20名符合纳入标准的中重度膝关节骨关节病患者（蕲春组6名，南阳组9名，茵陈组5名）作为研究对象，应用医用红外热成像仪对受试者在灸疗前及灸疗后立即进行检测，采集其灸疗侧红外热像图。然后在红外热像图上，选取鹤顶穴局部的温度值作为观察指标，以比较三组之间灸疗前后温度变化。
　　2.2 研究结果
　　组内比较：三组在灸疗后都出现温度升高，与灸疗前温度相比，三组都具有统计学意义(P＜0.01)。
　　组间比较：三组灸疗后的温度值和灸疗后与灸疗前的温度的差值均没有统计学差异(P＞0.05)。但是通过温度变化图示，我们发现三组灸疗前后温度变化曲线比较，蕲春组斜率最大，南阳组次之，茵陈组斜率最小。
　　3 不同灸材燃烧热解特性研究
　　3.1 研究方法
　　使用SDT-Q600差热-热重同步热分析仪。根据艾绒的生物质的物理特性和常规临床使用的特点，以空气为载气。参考相似生物质热解过程的实验条件，通过程序升温扫描，设定实验的温度范围为常温-900℃，升温速率为10℃/min，空气流速为100ml/min，以Al2O3空坩埚为对照，样品用量7.5mg左右。对每个样本测定2次。比较蕲春艾绒（5年，10∶1）、南阳艾绒（5年，10∶1）、茵陈绒、艾碳四种灸材在热分解阶段（Ⅱ区）的热失重及热量释放的差异。
　　3.2 研究结果
　　蕲春艾绒、南阳艾绒与茵陈绒的热失重曲线基本一致，说明蕲春艾绒、南阳艾绒及茵陈绒燃烧时热失重趋势基本相同。艾碳与蕲春艾绒、南阳艾绒、茵陈绒燃烧失重趋势图差别明显不同，艾碳燃烧趋势基本表现为在Ⅲ区的热量的集中释放。
　　Ⅰ区中，主要为水分的析出。该阶段不同灸材的燃烧失重速率：茵陈＞蕲春＞南阳，但是三者差别并不明显。
　　Ⅱ区中，主要表现为半纤维素、纤维素和部分木质素的燃烧分解，生成小分子气体、芳香烃衍生物和大分子焦类物质。该阶段不同灸材的失重速率，蕲春＞茵陈＞南阳。三者在该阶段热量的释放量表现为：蕲春＞南阳＞茵陈，不同灸材的最大放热温度与各自的热量释放成正比关系，最大放热温度越高，热量释放越多。
　　Ⅲ区中，主要为炭化阶段，表现有相对较难燃尽的碳的放热反应特点。该阶段不同灸材的失重速率：南阳＞茵陈＞蕲春。该阶段热量释放：南阳＞茵陈＞蕲春，该阶段三种灸材的燃烧趋势与艾碳的燃烧趋势基本相同。
　　研究结论：
　　1.蕲春艾绒、南阳艾绒和茵陈绒均能够缓解膝骨关节病患者的疼痛、僵硬症状，改善膝关节功能活动。
　　2.在改善膝骨关节病患者的疼痛和功能活动方面，蕲春艾绒可能疗效较优，可能与蕲春艾绒燃烧后皮肤温度升高速率较高、Ⅱ区燃烧热量释放较多、有效成分析出比较充分相关。

目录

声明

摘要

英文缩略词

第一部分文献综述

综述一针灸疗法治疗膝骨关节病的临床研究综述

1．针刺疗法

2．艾灸疗法

3．小针刀

4．其他疗法

5．讨论

综述二影响艾灸疗效的关键因素分析

1．穴位的选择

2．艾灸温度

3．讨论

综述三关于道地药材品质的影响因素研究现状

1．生物因子

2．环境因子

3．人为因子

4．讨论

前言

第二部分研究方法和结果

2．1．不同灸材灸治原发性膝骨关节病的临床疗效评价研究

2．1．1病例来源

2．1．2诊断标准

2．1．3纳入标准

2．1．4排除标准

2．1．5观察终止标准

2．1．6研究方法

2．1．7观察指标及疗效评价

2．1．8安全性评价

2．1．9质量控制

2．1．10数据管理

2．1．11统计分析

2．1．12技术路线图

2．1．13研究结果和分析

2．2不同灸材灸治原发性膝骨关节病穴区红外特征研究

2．2．1仪器

2．2．4穴位温度值计算方法

2．2．5统计学方法

2．2．6技术路线图

2．2．7研究结果和分析

2．3不同灸材燃烧热解特性研究

2．3．1研究目的

2．3．2仪器

2．3．3实验设计

2．3．4研究结果和分析

第三部分讨论与结论

3．1温热刺激治疗膝骨关节病的疗效

3．2不同灸材治疗膝骨关节病的疗效比较

3．2．1主要疗效指标的分析

3．2．2最小临床重要差异值的分析

3．3不同灸材灸治原发性膝骨关节病穴区红外特征研究分析

3．4不同灸材燃烧热解特性研究分析

3．5艾灸疗效的可能作用机制

3．6存在问题及进一步思考

3．7结论

参考文献

致谢

第六部分附录