冠心病支架术后消化道出血与中医证候相关性及中药预防性干预研究

摘要

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)目前是冠心病治疗的主要手段之一，近年来术后不良事件引起临床工作者的重视。PCI术后消化道出血作为术后主要不良事件，严重威胁着患者的生命安全，使患者难以最终获益。中医界对PCI术的中医证候学研究较多，对术后不良事件的证候学研究较少，难以有效指导临床治疗。本研究通过回顾性研究，分析PCI术后消化道出血患者的证候特征，为中药预防出血高危人群PCI术后消化道出血提供中医证候学依据。在此基础上，采用随机、对照、双盲的研究设计方法，观察中药益气止血方预防出血高危人群PCI术后消化道出血的临床效果及不良心脏事件的发生情况。本研究分两部分内容。
　　第一部分 PCI术后消化道出血中医证候相关性研究
　　目的:通过对冠心病PCI术后患者的回顾性研究，分析PCI术后消化道出血的高危因素及中医证候特征，探索PCI术后消化道出血患者的中医证候相关性，为中药预防出血高危人群PCI术后消化道出血提供中医证候学依据。
　　方法:连续纳入2012年10月～2014年12月期间在望京医院心脏介入中心接受PCI手术并符合纳入标准的冠心病患者进行回顾性分析。以PCI术后发生消化道出血的患者为病例组，PCI术后未发生消化道出血的患者为对照组，分析PCI术后消化道出血患者的临床特征、出血高危人群的特点以及消化道出血与中医证候的相关性。
　　结果:研究最终共纳入患者801例，其中男性531例，女性270例。入院诊断情况:急性ST段抬高心肌梗死186例，急性非ST抬高心肌梗死153例，不稳定型心绞痛342例，稳定型心绞痛120例。中医证候总体分布情况:心血瘀阻证126例，气虚血瘀证298例，气滞血瘀证47例，痰瘀互阻证95例，寒凝血瘀证12例，气阴两虚证163例，心肾阴虚证28例，阳气虚衰证32例。
　　801例患者PCI术后发生消化道出血者31例，未发生消化道出血者770例。 PCI术后消化道出血患者临床特征分析，消化道出血和消化道未出血患者间的年龄、性别、收缩压、血肌酐、肌酐清除率、血管前降支病变、住院总天数等分布差异有统计学意义（P＜0.05）。消化道出血和消化道未出血患者CRUSADE评分比较分析发现，性别CRUSADE评分、肌酐清除率CRUSADE评分、收缩压CRUSADE评分、CRUSADE5分类、CRUSADE2分类等分布差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　31例发生消化道出血患者的中医证候分布为:心血瘀阻证1例、气虚血瘀证19例、气滞血瘀证1例、痰瘀互阻证1例、寒凝血瘀证1例、气阴两虚证3例、心肾阴虚证1例、阳气虚衰证4例。气虚血瘀证和非气虚血瘀证患者之间的消化道出血组间比较，分布差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　运用单因素Logistic回归方法对PCI术后消化道出血的危险因素和中医证候进行筛选，发现年龄、体重指数、性别、CRUSADE总分（5分类）、CRUSADE总分（2分类）、中医证候气虚血瘀、病变血管（前降支）、肌酐清除率CRUSADE（6分类）、收缩压CRUSADE（5分类）等指标对影响消化道出血的发生具有统计学意义（P＜0.05）。将单因素Logistic回归分析有统计学意义的指标作为协变量进行多因素Logistic回归分析，根据OR值及其95％CI，极高危评分(CRUSADE总分＞50分)的患者PCI术后消化道出血的OR值为22.573，其95％CI为(2.976，171.217)，是影响PCI术后消化道出血的最重要影响因素;中医证候方面，与气虚血瘀证患者相比，其他证候患者发生PCI术后消化道出血的OR值为0.300，其95％CI为(0.14，0.645)，可见气虚血瘀证对PCI术后消化道出血的发生具有非常重要的影响。
　　结论:气虚血瘀证是PCI术后重要证候;气虚血瘀证与年龄、性别、收缩压、肌酐清除率等同为消化道出血高危因素;气虚血瘀证与PCI术后消化道出血存在相关性。
　　第二部分益气止血方预防出血高危患者PCI术后消化道出血临床研究
　　目的:本研究拟在既往研究的基础上，针对出血高危人群PCI术后易出现上消化道出血，质子泵抑制剂与抗血小板治疗存在矛盾这一临床问题，采用平行对照、区组随机、双盲的研究设计方法，以期初步验证中药益气止血方预防性干预 PCI术后消化道出血的临床疗效，为PCI术后出血高危人群寻找既能有效预防消化道出血、又能较少引发不良心脏事件发生的治疗方案。
　　方法:选择2013年3月～2015年12月期间在望京医院心脏介入中心接受PCI术治疗并符合纳入标准的气虚血瘀证患者作为研究对象，共117例。采用随机双盲双模拟对照试验设计方法，借助SAS9.2统计软件产生随机数字表，将患者随机分为试验组和对照组，试验组在标准治疗基础上加用中药益气止血方和泮托拉唑钠胶囊安慰剂，对照组在标准治疗基础上加用中药益气止血方安慰剂和泮托拉唑钠胶囊。观察随访90天，主要指标为发生消化道出血事件和主要不良心脏事件，次要指标为血栓弹力图的MAadp值，ADP抑制率和AA抑制率，西雅图心绞痛量表评分的5个维度以及术后中医症候评分的变化情况。在此基础上，观察益气止血方预防出血高危患者PCI术后消化道出血的作用以及不良心脏事件的发生情况。
　　结果:本研究纳入分析的有效病例为117例，试验组59例，对照组58例。两组患者入组时基线一般情况、既往病史、入院诊断及手术情况分布均衡(P＞0.05)，组间具有可比性。出血事件:试验组患者术后发生17例出血事件(占28.81％)，按BARC评分出血分级，1级11例(占64.71％)，2级5例(占29.41％)，3级1例（占5.88％）;在出血部位方面，消化道出血4例(占23.53％)，穿刺部位出血8例（占7.06％），泌尿道出血1例（占5.88％），脑出血1例（占5.88％），咳血1例（占5.88％），牙龈出血2例（占11.76％）;对照组患者术后发生14例出血事件(占24.44％)，按BARC评分出血分级，1级10例(占71.43％)，2级4例(占28.57％)，3级0例（占0.00％）;消化道出血6(42.86％)，穿刺部位出血7例(占50.00％)，泌尿道出血0例（占0.00％），脑出血0例（占0.00％），咳血0例(占0.00％)，牙龈出血1例（占7.14％）。出血事件相关指标在两组间的差异无统计学意义(P＞0.05)，尚不能认为两组的出血事件和消化道出血时间发生率不同。主要不良心脏事件:试验组术后发生2例心脏事件（占3.39％），其中，1例患者为心源性死亡，1例为靶血管再次血运重建;对照组术后发生6例心脏事件(占10.34％)，其中，心源性死亡3例，再发不稳定性心绞痛1例，亚急性支架内血栓形成1例，靶血管再次血运重建1例。试验组患者的心脏事件发生率比对照组低6.95％，两组间的差异无统计学意义（P＞0.05），尚不能认为两组的心脏事件发生率不同。中医证候疗效分析:两组患者的术后0天胸痛、胸闷、心悸、气短、神疲乏力、唇色紫暗、舌象、脉象、中医证候总分评分分布均衡（P＞0.05），组间具有可比性。在治疗第7天，两组患者的胸痛、胸闷症状有明显的改善(P＜0.05)，其余症状和中医证候总分略有改善（P＞0.05），改善程度组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。在治疗第30天，除对照组患者的脉象评分改善不显著外（P＞0.05），两组患者的其余症状和中医证候总分均有明显的改善(P＜0.05)，试验组的改善程度优于对照组，两组患者中医证候改善程度组间差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗第90天，除对照组患者的舌象和脉象评分改善不显著外（P＞0.05），两组患者的其余症状和中医证候总分均有明显的改善（P＜0.05），试验组的改善程度要优于对照组，心悸、气短、舌象、中医证候总分改善程度组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。西雅图心绞痛量表分析:两组患者的术后0天的5个维度西雅图评分分布均衡（P＞0.05），组间具有可比性。在治疗第30天，两组患者除躯体活动受限程度(PL)无明显改善以外（P＞0.05），其他维度:心绞痛稳定状态(AS)、心绞痛发作情况(AF)、治疗满意程度(TS)、疾病认知程度(DS)、西雅图总分评分均有明显的改善（P＜0.05），改善程度组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。血栓弹力图分析:两组患者的术后7天ADP的MA值、ADP抑制率、AA抑制率分布均衡（P＞0.05），组间具有可比性。在治疗第30天，对照组患者的ADP的MA值升高，差异有统计学意义（P＜0.01），ADP抑制率下降，差异有统计学意义（P＜0.01），改善程度方面组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　结论:中药益气止血方对PCI术后出血高危人群的消化道出血有一定预防作用，疗效与泮托拉唑钠胶囊相当。中医症状和总体证候的改善程度中药益气止血方优于泮托拉唑钠胶囊。不良心脏事件发生率中药益气止血方相比泮托拉唑钠胶囊有一定的下降趋势，但未见统计学差异，有待扩大样本量进一步观察。

目录

声明

摘要

英文缩略语

综述一 PCI术后中医证候学研究进展

1 PCI术后的证候研究

2 PCI术前后证候演变规律研究

3 PCI术后不良事件的证候研究

4 现有研究质量总结

参考文献

综述二 PCI术后消化道出血研究进展

1 双联抗血小板治疗与消化道出血

2 PPI预防消化道出血的有效性及安全性

3 CRUSADE评分与出血高危人群的识别

4 PCI术后消化道出血的规避和防治

参考文献

前言

第一部分：PCI术后消化道出血中医证候相关性研究

1 资料与方法

1．1 临床资料

1．2 诊断标准

1．3 纳入标准

1．4 排除标准

1．5 相关操作规范及定义

1．6 研究方法

1．7 观察指标

1．8 数据提取及质量控制

1．9 统计分析

1．10 技术路线图

2 结果

2．1 基线数据分析

2．2 PCI术后消化道出血患者临床特征分析

2．3 PCI术后消化道出血与中医证候的相关性分析

2．4 基于单因素Logistic回归模型的PCI术后消化道出血的危险因素和中医证候分析

2．5 基于多因素Logistic回归模型的PCI术后消化道出血的危险因素和中医证候分析

3 讨论

3．1 气虚血瘀证是PCI术后重要证候

3．2 气虚、血瘀与消化道出血

3．3 消化道出血高危因素与气虚血瘀证

参考文献

第二部分 益气止血方预防出血高危患者PCI术后消化道出血临床研究

1 资料与方法

1．1 临床资料

1．2 诊断标准

1．3 纳入标准

1．4 排除标准

1．5 研究方法

1．6 观测指标及评价标准

1．7 质量控制

1．8 统计分析方法

1．9 样本量计算

1．10 技术路线图

2 结果

2．1 患者一般情况比较

2．2 两组患者主要不良心脏事件比较

2．3 两组患者出血事件比较

2．4 两组患者中医证候评分比较

2．5 两组患者西雅图心绞痛量表比较

2．6 两组患者血栓弹力图结果比较

3 讨论

3．1 中医整体观念在本研究中的应用

3．2 中医辨证论治思想在本研究中的应用

3．3 血栓弹力图结果分析

3．4 西雅图心绞痛量表结果分析

3．5 益气止血方止血作用机理分析

3．6 益气止血方心脏保护作用机理分析

3．7 治未病思想在本研究中的体现

参考文献

结语

致谢

个人简历