心衰1号方治疗高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰的临床研究

摘要

根据最新研究资料显示，当前全世界心力衰竭患者数量高达2250万，并且正以每年200万左右的速度快速增长，心力衰竭患者5年的存活率相当于恶性肿瘤。另据数据统计显示，我国心力衰竭的总发病率约占2％左右，已成为现下的常见病。因心力衰竭具有病死率高、再住院率高以及预后不良等特点，导致患病人群的生活质量严重下降。
　　导致心力衰竭最常见的基础疾病包括高血压病、糖尿病和冠心病。因其具有共同的发病基础及危险因素，临床上很多患者同时患有这三种疾病，并发心力衰竭的几率显著增加，临床上高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰比较常见。此类心衰基础病多，病情复杂，病情重，属疑难杂症，预后差。
　　现代医学对此类心衰的治疗虽然有起效快、方便等优势，但由于此类心衰患者病情复杂，加之化学药物的适应症、不良反应以及价格昂贵等因素，限制了其在临床上的应用，临床疗效欠佳。中医药在治疗慢性心力衰竭方面积累了丰富的经验，能够从多靶点、多环节、多机制、多方位发挥作用，弥补西医药治疗的缺陷，与其相辅相成，共同提高临床疗效。但目前针对此类心衰的中医病因病机、证候研究是严重缺乏的，这为我们进一步的辨证论治研究带来了困难。
　　本项课题首先对慢性心力衰竭近年来中西医研究进展进行了综述;其次论述高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰的发病机理及现代医学治疗困境，具体阐述益气温阳、活血通络、利水消肿治法的理论内涵，以及介绍益气温阳、活血利水法治疗慢性心衰的现代医学研究进展;最后，也是本课题的重点，探讨具有益气温阳、活血通络、利水消肿功效的导师经验方心衰1号方对此类心衰的临床疗效和安全性，进而为此类心衰患者的临床治疗提供客观依据。
　　第一部分理论研究
　　理论研究部分，首先论述高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰的发病机理及现代医学治疗困境，其次探讨了中医学对高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰的病因病机、证候特点和临床治疗等相关认识。该病病因病机复杂，病位在心，与肺脾肾肝密切相关;病性属本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，以心肾阳虚为根本，兼见脾阳虚，标实主要是血瘀、水饮、痰浊;证型以阳虚水停、血瘀络阻多见;证候表现以心悸，气喘，面肢浮肿，畏寒肢冷为主;病情复杂，心衰程度重，单独使用西医西药往往难以获得满意的疗效，加用中药治疗，会产生更好的近期和远期疗效，以上内容同时也是益气温阳、活血通络、利水消肿治法的立法依据。然后系统地阐释了益气温阳、活血通络、利水消肿治法的理论内涵，包括:
　　(1)益气温阳治其本，兼以活血通络利水治其标，标本同治，以治本为主。对益气温阳法治疗心衰进行理论溯源，关于阳气对人体的重要性，《黄帝内经》有众多描述，针对此类心衰气虚、阳虚之病机根本，治疗当温阳益气以治本。历代中医大家均重视温阳法治疗心衰，真武汤，茯苓桂枝白术甘草汤，五苓散，四逆汤等为温阳利水常用方，临床疗效卓著。因心气虚衰是心力衰竭发生的直接原因，气行则血行，气虚则血滞，故心衰大部分兼夹血瘀证，吾师主张活血化瘀法宜贯穿心衰治疗始终，因络脉瘀阻为心衰发生之中心环节，故在活血化瘀药物中常常选用具有通络作用之药物，血行水亦行，间接起到利水之疗效，再配合利水法，如此则活血通络、利水二法并用，针对本病瘀血、水湿之标。
　　(2)温补心肾为主，兼顾脾脏。在心力衰竭的发生、发展过程中，心肾阳气不足始终起着主要的推动作用，为疾病的本质所在。肾主一身之阳气，肾阳既虚，无以资助脾阳，则易导致脾阳虚弱，最终导致心脾肾阳气俱虚。治疗当以温补心肾为主，兼顾温脾益气。
　　最后，现代医学研究表明，益气温阳、活血利水法具有以下功效:缓解心衰症状，改善心功能;通过影响交感神经系统激活，抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)激活，从而抑制心室重构，延缓心肌损害;提高运动耐力，改善生活质量。
　　综上所述，益气温阳、活血通络、利水消肿治法能够从多靶点、多环节、多机制、多方位发挥其治疗心力衰竭之作用，涉及心衰的多个病理过程，副作用小，相比西药有一定优势。不仅可以有效改善患者症状，延缓病情进展，更可提高患者生活质量，值得临床应用。
　　第二部分临床观察部分
　　1目的：
　　评价心衰1号方在真实的临床实践中对高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰（阳虚水停、血瘀络阻证）的临床疗效和安全性。
　　2方法：
　　高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰患者，中医辨证属阳虚水停、血瘀络阻证者可纳入研究。将2014年9月至2016年10月在广安门医院南区心血管门诊及住院的高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰患者，充分考虑患者意愿，分别给予西医基础治疗联合心衰1号方（中药汤剂，100ml/次，2次/日）治疗;或西医基础治疗联合芪苈强心胶囊（1.2g/次，3次/日）治疗。在此期间内，服用心衰1号方的病例全部纳入治疗组;在服用芪苈强心胶囊的病例中，按照年龄±5岁，性别相同，心功能分级一致，病程±2年等因素，与治疗组的患者进行1∶1匹配，形成对照组。最终两组各60例患者纳入临床研究，分析时均取服药4周的数据。疗程前后，记录患者症状、体征、用药情况、不良反应等，并进行安全性及疗效性指标检测。安全性指标包括:血、尿常规，肝、肾功能。疗效性指标包括:中医证候积分，心衰体征积分，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，左室射血分数，BNP，生活质量评价。所有数据采用SAS9.3软件进行数据管理及统计分析。
　　3结果：
　　最终两组各60例患者纳入分析，其中门诊患者43例(35.83％)，住院患者77例(64.17％)。性别、年龄、体重、身高、病程、心功能分级等指标在两组间分布差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。
　　心功能分级疗效:治疗4周后治疗组显效37例(占61.67％)，有效16例(占26.67％)，无效7例(占11.67％)，恶化0例（占0.00％）;对照组显效20例(占33.33％)，有效24例(占40.00％)，无效16例(占26.67％)，恶化0例（占0.00％）。治疗4周后治疗组总有效率为88.33％，对照组总有效率为73.33％，治疗组的总有效率高于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　中医证候积分综合疗效方面，治疗4周后治疗组显效38例(占63.33％)，有效17例(占28.33％)，无效5例（占8.33％），加重0例（占0.00％）;对照组显效16例(占26.67％)，有效31例(占51.67％)，无效13例(占21.67％)，加重0例(占0.00％)。治疗4周后治疗组总有效率为91.67％，对照组总有效率为78.33％，治疗组的总有效率高于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。中医症状和体征改善方面，两组治疗后均有明显的改善(P＜0.05)。其中，治疗组的心悸、气喘、面肢浮肿、畏寒肢冷、尿少、胸水腹水改善程度要优于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　心衰体征积分综合疗效方面，治疗4周后治疗组显效36例(占60.00％)，有效14例(占23.33％)，无效10例（占16.67％）;对照组显效21例(占35.00％)，有效19例(占31.67％)，无效20例(占33.33％)。治疗4周后治疗组总有效率为83.33％，对照组总有效率为66.67％，治疗组的总有效率高于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组呼吸困难的改善程度要优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　生活质量评分改善方面，治疗组平均改善值为51.35±14.54，对照组平均改善值为40.67±11.22;两组生活质量评分均有明显的改善(P＜0.05)，治疗组的改善程度要优于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　LVEF改善方面，治疗组平均提高为0.11±0.06，对照组平均提高为0.12±0.05，两组LVEF均有明显的改善(P＜0.05)，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　BNP改善方面，治疗组平均下降为1168.35±632.62，对照组平均下降为832.42±362.14，两组BNP均有明显的改善(P＜0.05)，治疗组的改善程度要优于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　两组收缩压、舒张压、血糖治疗后均有明显的改善(P＜0.05)，改善程度组间差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　住院时间方面，治疗组最短7天，最长14天，平均为9.47±1.77天，对照组最短9天，最长20天，平均为13.03±2.66天，治疗组住院天数比对照组短，组间差异有统计学意义(P＜0.001)。
　　安全性方面，治疗组不良事件发生比例为3.33％，对照组不良事件发生比例为8.33％，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后血、尿常规，肝功能、肾功能等实验室安全性指标，均未见明显异常。
　　4结论：
　　高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰病因病机属本虚标实，证型以阳虚水停、血瘀络阻多见，益气温阳、活血通络、利水消肿为治疗此类心衰患者的关键治疗法则。具有益气温阳、活血通络、利水消肿作用的心衰1号方能够有效改善此类心衰患者心功能，明显改善患者临床症状及生活质量，降低BNP水平，升高左室射血分数(LVEF)水平，安全性良好。可能与该方不仅具有强心、利尿、扩血管作用，而且能构抑制神经内分泌系统过度激活，进而改善心肌重构有关，既体现西医联合用药的治疗特点，又显示出复方中药多环节、多途径、多靶点的治疗优势。
　　心衰1号方治疗高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰疗效确切，值得进一步深入研究。通过本研究，可以为此类心衰患者的临床用药提供理论基础和科学依据，希冀能够为中医药治疗此类心衰提供新的思路与研究靶点，从而使中医药治疗心衰达到一个新的高度。
　　本研究的创新点
　　目前鲜有关于高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰的中医研究，本课题首次对此类心衰进行临床实践研究，以评价心衰1号方对此类心衰的临床疗效和安全性。从而验证基于“益气温阳、活血通络、利水消肿”的理法方药的科学性，为慢性心衰的临床有效干预提供科学依据。心衰1号方组方科学，方药组成特点如下:①以《伤寒论》中温阳利水之经方为主体。②加用滋阴药物，阴中求阳。③加用桂枝辛温通络，丹参，桃仁活血通络，增强活血功效。本研究采用观察性疗效比较研究设计方法，宽松的纳排标准，可以尽可能全部地纳入一定时期内来院就诊的高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心力衰竭患者，诊疗干预措施亦切合真实临床实践，匹配的方法可以保证两组患者基线资料的均衡性和可比性，其研究结果兼顾科学性和推广性，是该研究设计方法的创新性应用。

目录

声明

摘要

英文缩写词表

综述一 慢性心力衰竭中医研究进展

综述二 近十年慢性心力衰竭现代医学研究进展

前言

第一部分 理论研究

1 高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰的发病机理研究

2 高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰的现代医学治疗困境

3 高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心衰的病证特点

4 益气温阳、活血通络、利水消肿治法的立法依据

5 益气温阳、活血通络、利水消肿治法的理论内涵

6 益气温阳、活血利水法治疗慢性心衰的现代医学研究进展

第二部分 临床观察研究

目的

方法

1 研究设计方法

2 病例来源和选择标准

3 治疗和用药方案

4 药物管理

5 观察方法

6 观测指标

7 疗效判定标准

8 医学伦理学考虑

9 统计分析方法

结果

1 一般资料

2 基线情况

3 疗效分析

4 安全性分析

讨论

1 心衰1号方的功效主治和特点分析

2 心衰1号方的组方原理和现代药理研究

3 心衰1号方临床应用的经验阐释

4 心衰1号方的临床疗效优势及作用机制分析

5 心衰1号方较芪苈强心胶囊的临床优势探析

6 本研究设计方法学方面的讨论

7 本研究存在的不足及展望

结论

论文创新点

参考文献

结语

致谢

简历

附录

中医药科研项目查新报告书