区块链技术在我国基本医疗保险审核中的应用研究

摘要

我国基本医疗保险基金支出逐年增速可观。其缘由既有医保覆盖的人口逐年增长也有基金被滥用或被非法套取的原因。但后者是应该极力避免的现象。传统的医保控费手段主要是医保结算时的人工审核与总额预付制的管理模式。但是人工审核模式存在效率低、覆盖窄、易出错、成功经验不宜推广复制和无法在数据量快速增长的大环境下持续发展等问题;而总额预付制非但不能从根本上解决医保基金违规使用的问题，反而容易损伤医疗机构的积极性。
　　近些年较为流行的医保自动审核系统可以在一定程度上加大审核覆盖度降低人工作业负担。但是，经过观察分析我们发现，以事后审核为立足点的自动审核系统也存在一些问题，例如:难以实现“事前提醒”和“事中监控”、审核过程难以标准化、系统间形成信息孤岛、审核规则不够透明、各机构系统重复建设等等。
　　经过对现行医保运行模式的研究，我们认为过于中心化的管理模式和医保机构之间各自为战的局面，可能才是造成当下医保审核困境的根本原因。于是我们对时下热门的区块链和智能合约技术进行了研究，意识到区块链技术的去中心化治理机制、信息公开共享等特性和智能合约的可编程化自动执行的机制会成为化解医保审核困境的重要手段。
　　在完成了以上工作后，我们提出了全新的医保运行体系，并从理论上论述了其工作机理。这是一个去中心化的医保运行系统，其中的参与者包括参保人、两定机构、医保经办机构和医学医保领域专家，所有参与者在体系中可以自由组合相互协作完成医保业务的运行。新的体系具有8个方面的特性:信息互联互通、削减繁琐手续、自动化的分散式审核与结算、审核规则兼顾标准与个性、审核尺度灵活可控认可度高、去中心化灵活有弹性的网状工作结构、数据完整全面、让医保更加专注保障。
　　我们的结论是运用区块链技术解决我国医保审核困境乃至解决现行的医保体系中的一些问题具有理论上的可行性。我们构建了基于区块链技术实现新医保体系的网络架构，并阐述了其运行原理和实施策略，同时定义了每个参与方的在网络架构中的IT系统对象模型。我们将基于区块链技术实现的新医保体系命名为“医保链”。我们建议通过国家的权威与技术实力构建完备的技术方案与开发规范，并建设医保链网络的创世节点。同时，我们也认识到我国尚不完全具备立即实施的条件，这主要体现在缺乏技术人才储备、管理模式认知有待提高和区块链技术自身存在缺陷三个方面。但是，我们认为当这三个方面同时具备条件时，本文提出的解决方案是非常有效的。

目录

声明

摘要

第1章引言

1．1背景与选题

1．1．1我国基本医疗保险概述

1．1．2我国基本医疗保险审核业务及问题概述

1．1．3我国基本医疗保险自动审核系统及问题概述

1．1．4本文的选题与意义

1．2研究内容、方法和技术路线

1．2．1研究内容

1．2．2研究方法

1．2．3研究可行性分析

1．3可能的创新点与不足

第2章我国基本医疗保险审核业务现状分析

2．1文献综述

2．1．1医保控费综述

2．1．2医保自动审核系统综述

2．2我国基本医疗保险审核业务现状

2．2．1我国基本医疗保险人工审核模式的现状与困境分析

2．2．2我国基本医疗保险计算机自动审核系统的现状与困境分析

2．2．3问题汇总

第3章区块链技术概述与适用场景分析

3．1区块链技术文献与重点应用案例综述

3．1．1区块链与智能合约文献综述

3．1．2区块链重点应用案例综述

3．2区块链技术概述

3．2．1区块链技术原理简述

3．2．2智能合约原理简述

3．3区块链技术的适用场景

3．3．1区块链技术的特点分析

3．3．2区块链技术的适用场景分析

3．3．3区块链技术的应用环境

3．3．4区块链技术的已知缺陷

第4章区块链技术在医保审核中的应用研究

4．1我国医保审核业务场景分析

4．2区块链技术在医保审核中应用的原理研究

4．2．1问题回顾与解决方案的理论研究

4．2．2区块链技术在医保审核中的应用研究结论

4．3区块链技术为医保审核带来的益处

4．4区块技术在医保审核中应用的环境分析

4．5本章小结

第5章结论

致谢

参考文献

个人简历在读期间发表的学术论文与研究成果