妇女卵巢功能衰退过程中骨密度的变化及健步走运动对绝经过渡期及绝经早期妇女骨密度的影响

摘要

第一部分:妇女卵巢功能衰退过程中骨密度的变化 [背景] 妇女从绝经过渡期开始，卵巢功能逐渐衰退，造成体内的雌激素水平出现波动性降低。由于雌激素可通过多种途径影响骨组织的代谢，促进骨形成、抑制骨吸收，因此，这一时期妇女雌激素水平的降低，会使得其对于骨骼的保护作用也随之削弱。 国外的一些前瞻性研究，已通过长期随访，评价了妇女在卵巢功能衰退过程中，骨密度的变化规律。来自美国的美国国家妇女健康研究(the Study of Women's HealthAcross the Nation，SWAN)和密歇根骨健康与代谢研究(the Michigan Bone Health andMetabolism Study)通过长期随访以社区为基础的人群，均发现妇女身体各部位的骨密度在末次月经前1-2年至末次月经后2年这一段时间，会出现较为明显和快速的降低。 而我国妇女与国外妇女在生活方式、饮食结构、运动习惯等方面均存在着一定的差异;而且已有研究证实，亚洲妇女在卵巢功能衰退过程中，骨关节症状较西方妇女更为突出、更为严重。但与国外研究相比，我国国内的这方面研究较少且研究设计尚不完善。仅有复旦大学的欧阳进行了一项横断面研究，试图探索妇女的卵巢功能与骨密度的关系。 鉴于此，在我国开展长期随访的前瞻性研究，评价中国妇女在卵巢功能衰退过程中骨密度的变化规律，十分必要，并有着积极的意义，可帮助临床和社区的医务工作人员以及妇女自身，进一步了解女性生殖衰老过程中，骨密度的变化规律，及早进行预防，降低日后骨量减少和骨质疏松症的发生风险。 [目的] 描述妇女卵巢功能衰退过程中，全身、第2-4节腰椎（简称“腰椎2-4”）、股骨颈以及Wards区骨密度的变化情况。 [方法] 采用前瞻性队列研究，对2005年7月至2013年8月在北京协和医院妇产科妇科内分泌和妇女健康中心（简称“妇泌中心”）随访的社区妇女进行筛选，选择在随访过程中观察到末次月经，并符合纳入和排除标准的研究对象进行资料信息提取。提取内容包括:研究对象一般人口学特征以及随访过程中历年全身、腰椎2-4、非优势侧股骨的股骨颈以及Wards区的骨密度。 应用SAS(9.2版)进行统计学分析。首先，采用非参数局部加权法回归(LOESS)函数模型拟合“妇女在卵巢功能衰退过程中全身/腰椎2-4/股骨颈/Wards区骨密度的变化曲线”这4条曲线;然后采用分段线性回归分析，分别确定各曲线上的转折点，明确各部位骨密度变化趋势发生明显改变的各时间段;最后在每一个时间段上，选择历年骨密度值记录完整的研究对象，采用具有一个重复测量的单因素设计定量资料一元方差分析，比较该时间段中历年骨密度随时间改变的情况;同时计算每个时间段上，骨密度的年丢失量和年丢失率。 [结果] 1.研究对象纳入情况 北京协和医院妇泌中心从2005年7月至2013年8月共纳入1100名研究对象，经过筛选，本研究纳入符合标准的研究对象124人。基线年龄平均为48.48±3.13岁（41-55岁），绝经年龄平均为51.09±2.60岁（44-58岁）。 2.妇女在卵巢功能衰退过程中，全身骨密度的变化情况 采用非参数局部加权法(LOESS)函数模型拟合了“妇女在卵巢功能衰退过程中全身骨密度的变化曲线”。通过分段线性回归分析，可见该曲线上的两个转折点分别为近末次月经前第2年（T=-1.9179）和近末次月经后第3年(T=2.8395)，提示研究对象在上述两个时间点，全身骨密度的变化趋势有明显改变。 重复测量结果显示:研究对象从末次月经前第5年至末次月经前第2年间，历年全身骨密度差异无统计学意义(F=0.65，P=0.550);从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中，历年全身骨密度差异存在统计学意义(F=147.26，P＜0.001);从末次月经后第3年至末次月经后第5年间，历年全身骨密度差异也存在统计学意义(F=9.77，P=0.001)。 从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中，研究全身骨密度的年丢失量为0.0134±0.0049g/cm2/年，年丢失率为1.21±0.46％/年;末次月经后第3年至末次月经后第5年年，全身骨密度的年丢失量和年丢失率分别为0.0059±0.0102g/cm2/年和0.56±0.95％/年。 3.妇女在卵巢功能衰退过程中，腰椎2-4骨密度的变化情况 采用非参数局部加权法(LOESS)函数模型拟合了“妇女在卵巢功能衰退过程中腰椎2-4骨密度的变化曲线”。通过分段线性回归分析，可见该曲线上的两个转折点分别为近末次月经前第2年（T=-1.9361）和近末次月经后第3年(T=2.9295)，提示研究对象在上述两个时间点，腰椎2-4骨密度的变化趋势有明显改变。 重复测量结果显示:研究对象从末次月经前第5年至末次月经前第2年间，历年腰椎2-4骨密度差异未见统计学意义(F=0.20，P=0.880);从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中，历年腰椎2-4骨密度差异存在统计学意义(F=55.36，P＜0.001);末次月经后第4年腰椎2-4骨密度与末次月经后第3年相比，差异无统计学意义(F=3.78，P=0.068)。 从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中，研究对象腰椎2-4骨密度的年丢失量为0.0247±0.0133g/cm2/年，年丢失率为2.19±1.26％/年 4.妇女在卵巢功能衰退过程中，股骨颈骨密度的变化情况 采用非参数局部加权法(LOESS)函数模型拟合了“妇女在卵巢功能衰退过程中股骨颈骨密度的变化曲线”。通过分段线性回归分析，可见该曲线上的两个转折点分别为近末次月经前第2年（T=-1.9907）和近末次月经后第3年(T=3.0748)，提示研究对象在上述两个时间点，股骨颈骨密度的变化趋势有明显改变。 重复测量结果显示:研究对象从末次月经前第5年至末次月经前第2年间，历年股骨颈骨密度差异未见统计学意义(F=1.08，P=0.353);从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中，历年股骨颈骨密度差异存在统计学意义(F=39.32，P＜0.001);而末次月经后第4年与末次月经后第3年股骨颈骨密度相比，差异无统计学意义(F=1.92，P=0.182)。 在从末次月经前第2年至末次月经后第3年这一时间段中，研究对象股骨颈骨密度的年丢失量为0.0119±0.0050g/cm2/年，年丢失率为1.32±0.61％/年。 5.妇女在卵巢功能衰退过程中，Wards区骨密度的变化情况 采用非参数局部加权法(LOESS)函数模型拟合了“妇女在卵巢功能衰退过程中Wards区骨密度的变化曲线”。通过分段线性回归分析，可见该曲线上的两个转折点分别为近末次月经前第2年（T=-1.7927）和近末次月经后第3年(T=3.1465)，提示研究对象在上述两个时间点，Wards骨密度的变化趋势有明显改变。 重复测量结果显示:研究对象从末次月经前第5年至末次月经前第2年间，历年Wards区骨密度未见统计学差异(F=2.68，P=0.059);从末次月经前第2年至末次月经后第3年过程中，历年Wards区骨密度存在统计学差异(F=50.68，P＜0.001);而末次月经后第4年与末次月经后第3年相比，Wards区骨密度差异无统计学意义(F=2.18，P=0.157)。 在从末次月经前第2年至末次月经后第3年这一时间段中，Wards区骨密度的年丢失量为0.0171±0.0071g/cm2/年，年丢失率为2.24±0.97％/年。 [结论] 1.妇女的骨密度，随卵巢功能的衰退，发生明显变化。 2.妇女全身、腰椎2-4、股骨颈以及Wards区的骨密度，均在末次月经前第2年至末次月经后第3年的过程中出现明显而加速的降低。 3.末次月经后第3年至末次月经后第5年过程中，妇女全身骨密度的下降速度减缓，但未停止。 第二部分:健步走运动对绝经过渡期及绝经早期妇女骨密度的影响 [背景] 本研究第一部分，评价了124名观察到末次月经的妇女在卵巢衰退过程中，骨密度的变化情况。该部分的研究结果以及相关文献均已证实，处在绝经过渡期及绝经早期的妇女骨密度的丢失速度较快，是发生骨量减少、骨质疏松症甚至骨折的高危人群。 妇女一旦发生骨量减少或骨质疏松症，身体和心理会出现一系列的症状。包括躯体上出现的多发性和全身性疼痛、骨骼变形、甚至骨折;以及心理上，由于身体不适或活动受限，所造成的焦虑、抑郁、自尊心降低等，严重影响妇女的生活质量，增加患者个人、家庭以及社会的负担。 相关文献显示，体育运动可以有效地改善绝经过渡期及绝经早期妇女的骨密度。而在众多的运动项目中，健步走运动由于其简单、生活化、便于学习、掌握和应用，深受女性们的青睐。 国外学者进行的多项研究均显示，健步走运动可以在一定程度上改善妇女的骨密度。来自韩国、日本、美国和英国的学者分别进行了为期3个月至12个月不等的健步走运动干预研究，评价了健步走运动对健康的绝经后妇女全身、桡骨、脊柱、腰椎2-4、股骨颈以及足跟骨骨密度的改善效果。结果显示，中等以上强度的健步走运动，对于改善这一时期妇女除桡骨外其他部位骨骼的骨密度，均有着积极的意义。但有一点需要指出的是，这些研究所纳入的研究对象均是绝经后妇女。从对相关文献的回顾以及本研究的第一部分结果，均可发现妇女从绝经前2年开始，身体各部位的骨密度即开始出现明显的降低。因此，探讨健步走运动对绝经过渡期妇女骨密度的影响也十分必要。 此外，由于中国妇女与国外妇女，特别是欧美妇女，在日常生活习惯方面尚存一定的差异。健步走运动对中国妇女骨密度的改善效果，以及中国妇女对健步走运动的接受程度均需要探讨。目前我国国内的这方面研究相对较少，且研究设计尚不完善。张敏和高洪莲的研究均存在样本量较少、干预时间较短等问题。 鉴于此，在我国国内，针对处在绝经过渡期及绝经早期的中国妇女，进行长期的健步走运动干预研究，十分必要。可以有效地评价健步走运动对这一时期中国妇女骨密度的改善效果，已达到降低其日后发生骨量减少、骨质疏松症以及骨折的风险，从而达到提高妇女晚年生活质量的目的。 [目的] 评价为期1年的健步走运动，对绝经过渡期及绝经早期的妇女全身、腰椎2-4、股骨颈以及Wards区骨密度的改善效果。 [方法] 采用类试验性研究，在北京协和医院妇产科妇泌中心现随访的社区妇女中，采用便利抽样法，选择符合标准的绝经过渡期和绝经早期妇女纳入研究。为保证较好的依从性，根据研究对象的意愿，将其分入干预组或对照组。 向干预组研究对象发放心率表，嘱其按照《健步走运动干预手册》进行为期1年的健步走运动，同时填写《健步走运动日记》。嘱对照组研究对象保持原生活习惯不变。在干预/随访前后，对研究对象的全身、腰椎2-4、股骨颈以及Wards区骨密度进行测量。 应用SAS（9.2版）进行统计学分析。采用配对样本t检验，分别比较干预组研究对象干预前后和对照组研究对象随访前后，自身骨密度情况。采用两独立样本t检验，比较干预组和对照组研究对象干预/随访前后骨密度变化的情况。 [结果] 1.研究对象完成情况 共纳入104名研究对象，其中干预组和对照组各52人。经过1年的干预/随访后，干预组46人完成本研究，完成率为88.46％;对照组50人完成本研究，完成率为96.15％。 2.干预组和对照组研究对象干预/随访前后自身骨密度情况比较 干预组研究对象干预后与干预前相比，全身（干预前:1.093±0.071g/cm2vs干预后:1.094±0.073

目录

主要英文缩写词

摘要

前言

一、研究背景

二、研究目的

三、操作性定义

文献回顾

一、妇女卵巢功能衰退的定义及表现

二、卵巢功能衰退对妇女骨密度及骨关节症状的影响

三、妇女卵巢功能衰退过程中骨密度变化的研究现状

四、骨密度改变对绝经过渡期及绝经早期妇女的影响

五、运动对绝经过渡期及绝经早期妇女骨密度的影响

六、健步走运动对绝经过渡期及绝经早期妇女骨密度影响的研究现状

第一部分：妇女卵巢功能衰退过程中骨密度的变化

研究设计

一、研究设计

二、研究对象

三、研究指标

四、资料收集过程

五、资料分析

六、技术路线

七、质量控制

八、伦理学问题

研究结果

一、基线人口学特征

二、卵巢功能衰退过程中骨密度的变化

讨论

一、卵巢功能衰退过程中，全身骨密度的变化

二、卵巢功能衰退过程中，腰椎2-4骨密度的变化

三、卵巢功能衰退过程中，股骨颈骨密度的变化

四、卵巢功能衰退过程中，Wards区骨密度的变化

第二部分：健步走运动对绝经过渡期及绝经早期妇女骨密度的影响

研究设计

一、研究设计

二、研究对象

三、干预方案

四、研究指标

五、资料收集过程

六、资料分析

七、技术路线

八、质量控制

九、伦理学问题

研究结果

一、两组研究对象干预前人口学特征和骨密度情况比较

二、两组研究对象随访情况

三、健步走运动对绝经过渡期和绝经早期妇女骨密度的影响

讨论

一、健步走运动对妇女骨密度的影响

二、研究对象对健步走运动的反馈

结论与建议

一、结论

二、研究的创新型及意义

三、研究的局限性及对今后研究的建议

参考文献

附件

附件一 妇科内分泌改变及相关健康问题基线随诊表(节选)

附件二 妇科内分泌改变及相关健康问题跟踪调查表(节选)

附件三 月经日记

附件四 知情同意书

附件五 一般资料调查问卷

附件六 健步走运动干预手册

附件七 健步走运动日记

致谢

攻读学位期间发表的论文

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