快速血栓弹力图指导脊柱手术围术期血液制品管理的临床研究

摘要

1.目的:脊柱手术术中出血量较大，再加上液体复苏和低体温等因素的影响，患者术中凝血功能的变化是显著而复杂的。而术中往往是由手术医生根据经验及术野渗血情况决定是否需要输注新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma，FFP)以纠正凝血功能。另一方面，脊柱手术后病人制动时间较长，有发生深静脉血栓和肺栓塞的风险，目前国际上也尚无关于脊柱手术术后是否应该抗凝以及抗凝药物应该如何使用的共识。快速血栓弹力图(Rapid-thromboelastography，r-TEG)是一种便捷、全面的凝血功能检测手段，本研究旨在利用r-TEG研究脊柱手术中凝血功能的变化，以及输注FFP纠正凝血功能的效果，从而利用其指导脊柱手术凝血功能的纠正。
　　2.方法:选择北京协和医院骨科2014年12月至2015年4月行择期后路脊柱侧凸矫形术或腰椎管减压术的患者，排除标准包括:年龄＜14岁，BMI＜18.5，术前评估ASA≥Ⅲ级，术前PT延长＞3s，APTT延长＞10 s，Plt＜100*109/L或＞400*109/L，术前Scr＞120 mmol/L，AST或ALT＞50 U/L，术前14天内有抗凝药物、非甾体类抗炎药物使用史或术前1月内有口服避孕药使用史，以及不同意加入此研究。于术前、术后、输注FFP前后、术后第1天、术后第3天、出院前分别进行快速血栓弹力图、传统凝血功能检测(Conventional CoagulationTest，CCT)及血常规。同时记录患者术前一般情况、术中输注血制品及用量、术中出血量、术后累计引流量、抗凝情况、并发症等资料。收集数据后使用SPSS22.0进行统计分析。
　　3.结果:1）本研究根据入选标准共纳入197名患者（侧凸组81名，腰椎组116）。两组患者的性别组成无显著差异，年龄和体重指数存在显著差异。2）出血量对脊柱患者r-TEG及CCT指标的影响:出血量＜20％组术后r-TEG指标中仅MA发生显著变化，CCT结果中除INR、PLT以外的所有指标均发生显著变化;出血量20-30％组，术后K、α和MA较术前发生显著变化，而CCT结果中所有指标均发生显著变化;出血量＞30％组，术后所有r-TEG和CCT的指标均发生显著性变化。3）输注FFP对脊柱患者r-TEG及CCT指标的影响:输注FFP前后出血＜30％的患者r-TEG指标无显著改善，出血≥30％组患者ACT、R及PT、APTT得到显著改善。4）脊柱患者术后r-TEG及CCT指标的变化:对于腰椎组未抗凝患者，以术前各指标为基线值，术后第一天较基线值K显著延长，α、MA显著减小，差异有统计学意义，与CCT具有较好一致性;术后第3天以后相较于基线值，K显著缩短，α及MA显著增加，差异具有统计学意义;腰椎组抗凝患者与腰椎组未抗凝患者的结果基本一致。脊柱组未抗凝患者的ACT及R于术后第1天显著延长，术后第3天后显著缩短，其余与腰椎组患者基本一致。5）按年龄＞65岁及≤65岁、不同性别、有无吸烟史、BMI＞28及BMI≤28分别分组分析腰椎未抗凝患者术后凝血功能变化，各组间r-TEG及CCT指标变化无显著差异。
　　4.结论:
　　1）中少量出血时仅存在纤维蛋白原及血小板的数量及功能不足，大量出血时凝血因子的数量及功能才会发生显著变化。
　　2）输注FFP仅可改善大量出血患者的凝血相关指标，中少量出血患者应考虑输注纤维蛋白原及血小板。
　　3）r-TEG检测出脊柱手术患者于术后第3天出现高凝趋势，存在纤维蛋白原及血小板功能亢进，提示术后第3天起可考虑加用抗凝药物。
　　4）腰椎手术抗凝患者于术后第3天起也存在纤维蛋白原及血小板功能亢进，提示除抗凝药物以外，可考虑加用抗血小板药物。
　　5）年龄、性别、BMI、吸烟史对于脊柱手术患者术后凝血功能变化无显著影响。

目录

英文缩略词表

摘要

引言

材料与方法

1．伦理审查

2．研究对象

3．麻醉方案与术中管理

4 检测及记录指标

5 检测方法

6 统计方法

结果

1．基线资料

2．手术方式与出血量的关系

3．出血量与r-TEG及CCT指标变化的关系

4．输注FFP对r-TEG及CCT指标的影响

5．输注FFP对脊柱手术患者预后的影响分析

6．术后r-TEG及CCT指标的变化分析

讨论

1．术中出血量对于凝血功能的影响

2．FFP对患者凝血功能的影响

3．脊柱患者术后凝血功能变化

4．脊柱手术术后高凝的高危因素

5．本研究的不足

结论

参考文献

血栓弹力图与输血管理

致谢

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