峰流速仪与IPAG问卷在COPD诊断和评估中的作用

摘要

背景:
　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，但其患病率和死亡率均在上升，给患者家庭和社会都造成了巨大的经济负担。我国目前COPD诊断不足、干预落后，尤其在基层和社区医疗机构，由于资金、技术人员配备匮乏，肺功能检查不够普及，因此探索适合基层和社区的筛查和诊断、评价COPD的工具十分必要。
　　呼气峰流速(PEF)指用力呼气时的最高流量，能够反应气道的通畅性，与FEV1具有相关性。由峰流速仪测得的PEF方便易行，被广泛应用于哮喘病人的诊断、监测与管理。IPAG问卷为国际初级保健机构气道小组(International Primary CareAirway Group，IPAG)推广的COPD筛查问卷，其与峰流速仪能否作为适合基层和社区筛检、诊断以及评估COPD的工具值得研究。
　　目的:
　　一，探索峰流速仪PEF检测不同类型COPD患者的敏感性及影响因素，并与IPAG问卷相比较，进一步评价峰流速仪和IPAG问卷在社区检出COPD的应用价值。二，评价峰流速仪PEF在综合医院门诊评估确诊COPD的效力，判断峰流速仪PEF能否应用于基层和社区医疗机构评估COPD。
　　方法:
　　选取2013年5月到2014年12月在北京协和医院呼吸科门诊确诊的156例COPD患者，采集患者病史、症状、危险因素暴露史、近1年急性加重次数和合并症，并进行6分钟步行测试，测评慢阻肺评估测试(CAT)、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和IPAG问卷。对患者用耶格MS-IOS肺功能仪进行通气功能测定和用峰流速仪进行PEF测定，随后喷入沙丁胺醇400 ug，等待15～20min后，再次用肺功能仪测定肺功能测定和峰流速仪测定PEF测定。
　　第一部分 峰流速仪与IPAG问卷检测不同类型慢阻肺患者的敏感性及影响因素
　　结果:
　　1. 以吸入支气管扩张剂之前PEF占预计值百分比=80％为截断点，156例COPD患者有126例PEF％＜80％，峰流速仪检测COPD的敏感性为80.8％。
　　2. 肺功能损害越重的COPD患者，峰流速仪检测的敏感性越高:峰流速仪对于检测轻度（GOLD1级）、中度（GOLD2级）、重度（GOLD3级）、极重度(GOLD4级）气流受限COPD的敏感性分别为27.7％、75.7％、100％和100％。
　　3. 将COPD患者进行综合评估分为A组（低风险，症状少）、B组（低风险，症状多）、C组（高风险，症状少）和D组（高风险，症状多）4组，峰流速仪检测的敏感性分别为44.1％、80.0％、94.1％和98.2％。二元logistic回归结果显示，COPD患者能否被峰流速仪检出的影响因素为FEV1％与SGRQ总分。
　　4. 156名患者中有140名患者完成IPAG问卷，问卷对COPD患者的敏感性为83.6％。对不同GOLD分级或者综合评估分组的患者，检测敏感性无统计学差异(P均＞0.05)。IPAG问卷对吸烟患者的敏感性优于非吸烟患者(89％ vs.64.5％，P=0.002)。
　　5. 对于少症状(mMRC＜2，CAT＜10，SGRQ＜25)患者、轻度气流受限患者、A级患者，IPAG问卷的敏感性优于峰流速仪（P均＜0.05）。对于肺功能GOLD3级或者GOLD3～4级的慢阻肺患者，峰流速仪的敏感性优于IPAG问卷（P均＜0.05）。
　　6. IPAG问卷与峰流速仪并联检测时，对COPD患者的敏感性为95.8‰对轻度气流受限患者为82.3％，对A组患者为83.8％。
　　结论:
　　1. 峰流速仪对于检测COPD患者具有较高的敏感性，尤其是对于综合评估BCD组的COPD敏感性尤其高。峰流速仪在社区与基层作为筛检或初步诊断工具，结合CAT和mMRC量表，对于发现气流受限重、急性加重风险高、可以从药物治疗中受益的COPD患者群体具有十分重要的意义。
　　2. IPAG问卷对于检测COPD患者具有较高的敏感性，对于肺功能损害轻、综合评估为A级的COPD患者敏感性优于峰流速仪。在社区与基层医院做为筛检工具，对发现早期COPD具有优势，与峰流速仪结合，可以更好的检出COPD。
　　第二部分 评价峰流速仪PEF评估确诊COPD的效力
　　结果:
　　1. COPD患者峰流速仪PEF实测值与肺功能仪PEF实测值呈显著正相关(P均＜0.001)，吸入支气管扩张剂之前两者的相关系数r=0.814，吸入支气管扩张剂之后两者的相关系数r=0.826。峰流速仪PEF％与肺功能仪PEF％呈显著正相关(P均＜0.001)，吸入支气管扩张剂之前两者的相关系数r=0.718，吸入支气管扩张剂之后两者的相关系数r=0.817。
　　2. 峰流速仪与肺功能仪测量的PEF实测值无显著差别（P均＞0.05）。峰流速仪测得的PEF％高于肺功能仪测量的PEF％值（P均＞0.05）。吸入支气管扩张剂之前两者PEF％的差值（峰流速仪PEF-肺功能仪PEF）为8.80±17.69(％)，差值的95％可信区间为(5.93，11.66);吸入支气管扩张剂之后两者PEF％的差值（峰流速仪PEF-肺功能仪PEF）平均值为5.75±15.05(％)，差值的95％可信区间为(3.32，8.19)。
　　3. COPD患者峰流速仪PEF％与肺功能FEV1％两者之间显著正相关(P＜0.001)，Pearson相关系数r=0.719。COPD患者吸入支气管扩张剂后PEF％(Y)对FEV1％(X)的直线回归方程为(Y)=16.095+0.887X，模型的F值=165.097，P＜0.001，PEF％和FEV1％之间的直线关系成立。回归系数与回归截距有统计学意义(P＜0.05)。回归方程的决定系数R2=0.517。
　　4. 当FEV1％=30％，50％，80％时，患者PEF％回归方程预测值分别为42.705％、60.445％、87.055％。以PEF％=42.705％、PEF％=60.445％、PEF％=87.055％为切点，对患者进行PEF肺功能分级。PEF肺功能分级和GOLD肺功能分级的符合率为56.4％。
　　5. 分别以PEF％=40％、PEF％=50％、PEF％=60％、PEF％=70％替代FEV1％=50％对COPD患者进行综合评估。以PEF％=60％为切点时，入组患者总正确率最高、B～D组患者正确率最高，峰流速仪用于综合评估的效果最好。以PEF％=60％为切点，入组患者评估的总正确率为82.4％，B～D组患者的评估正确率为81.4％，A、B、C、D组患者评估正确率分别为85.7％、70.0％、82.3％、89.3％。
　　结论:
　　1. 峰流速仪与肺功能仪检测的PEF结果相关程度强，两者间PEF实测值没有显著差异，但峰流速仪PEF％值高于肺功能仪PEF％,两者间PEF％差值较小。提示峰流速仪可以替代肺功能仪PEF筛查和评估COPD。
　　2. 用峰流速仪PEF％评估肺功能受损的程度与患者气流受限程度的符合率低，提示峰流速仪PEF％用于评估患者肺功能的损害程度时，会有较大的误差，不能用峰流速仪PEF％代替FEV1％评估患者肺功能损害程度。
　　3. 以PEF％=60％为切点，峰流速仪用于确诊COPD患者综合评估时正确率高。提示在社区或者基层医院，可以考虑用峰流速仪替代肺功能FEV1％进行COPD患者综合评估以指导治疗。峰流速仪对COPD进行综合评估的效力需要在多地区扩大样本量进行验证。

目录

英文缩略词表

摘要

前言

研究对象与方法

一、研究对象

二、研究方法

三、统计学方法

第一部分 峰流速仪与IPAG问卷诊断不同类型慢阻肺患者的敏感性及影响因素

结果

一、入组慢阻肺患者人口学资料、临床资料和峰流速仪PEF％值

二、峰流速仪PEF检测不同类型慢阻肺患者的敏感性及影响因素

三、IPAG问卷检测不同类型慢阻肺患者的敏感性及特点

四、IPAG阔卷与峰流速仪敏感性的比较

五、IPAG问卷与峰流速仪联合检测对慢阻肺患者的敏感性

讨论

一、从峰流速仪检测不同类型COPD患者的敏感性看其应用价值

二．从IPAG问卷检测不同类型COPD患者的敏感性看其应用价值

三．IPAG问卷与峰流速仪各有优势，联合并联检测时可以互相弥补

四．既往研究中PEF与IPAG问卷的筛检效果

五．峰流速仪PEF、IPAG问卷用于检出COPD时的截断点

六．研究的限制

结论

第二部分 评价峰流速仪PEF评估确诊COPD的效力

结果

一、COPD患者峰流速仪与肺功能仪检测PEF结果的相关性分析

二、峰流速仪和肺功能仪检测PEF结果差别分析

三、COPD患者峰流速仪PEF％与肺功能仪FEV1％的相关性分析

四、COPD患者的峰流速仪PEF％与肺功能仪FEV1％的线性回归分析

五、用峰流速仪PEF评估确诊COPD患者肺功能受损程度

六、用峰流速仪PEF综合评估确诊COPD

讨论

结论

参考文献

综述 慢阻肺的筛查方法

附件

致谢

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