我国复杂冠心病治疗方式选择的合理性及其对预后的影响

摘要

冠心病三支病变和左主干病变的自然预后差。血运重建治疗(CABG或PCI)是其主要治疗方式。既往研究显示，欧美国家存在血运重建技术使用过度和使用不足的问题。我国冠心病发病率逐年增加，PCI和CABG迅速普及，但两者的手术量之比为12～15∶1，远高于发达国家水平(3∶1)。我国目前尚无公认的血运重建指南和合理性评价标准，专科医生培养体系有待健全，目前医务工作的报偿仍以医疗服务规模而非医疗质量为依据，因此我们有必要评价目前临床事件中复杂冠心病治疗策略选择的合理性。
　　中国复杂冠心病医疗结果评价研究(China PEACE-3VD)是由我国24家同时具备CABG和PCI治疗能力的教学医院联合开展的前瞻性观察性研究，共入选了超过4000例接受择期冠脉造影被诊断为复杂冠心病（三支病变或左主干病变）的患者。我们利用国际指南评价该队列患者治疗策略的合理性，分析治疗合理性与临床预后的相关性，并探究治疗策略选择过程中的不合理环节，为将来的临床路径优化提供依据。
　　主要的的研究结果如下:
　　第一部分 复杂冠心病治疗的合理性评价
　　目的:利用一项在我国进行的前瞻性观察性研究队列评价冠心病三支病变和/或左主干病变治疗策略的合理性。
　　方法:我们在24家单位连续入选了超过4000例在该中心接受择期冠脉造影并被诊断为冠心病三支和/或左主干病变的患者，并利用2014年版欧洲心脏病协会/欧洲心胸外科医师协会发布的冠心病血运重建指南评价治疗合理性。
　　结果:单中心和多中心队列中接受合理治疗的患者占比分别为68％和57.3％，各单位(23％-74.5％)、同一单位的各个病房(50％-78％)和冠脉造影医生(48％-82％)间治疗策略合理性差异显著。患者的手术危险性（SinoSCORE、慢性肾功能不全、年龄）和解剖病变复杂程度（SYNTAX评分、左主干病变）是治疗策略合理性的独立危险因素，治疗策略合理性与单位、科室或医师的接诊量无关（单位间Pearson相关系数0.278，p=0.222;医师Pearson相关系数0.216，科室Pearson相关系数0.455，p＞0.05）。
　　结论:我国复杂冠心病治疗策略的合理性有待提高，单位间差异显著，提示较大的质量改善空间。
　　第二部分 复杂冠心病治疗合理性对预后的影响
　　目的:我们发现复杂冠心病患者中大约40％接受了与指南指征不符的治疗，合理性欠佳。本研究旨在进一步评价治疗合理性对患者临床预后的影响，以验证指南对我国患者的适用性。
　　方法:我们通过随访获得前述队列患者的重要临床事件发生情况。我们利用COX回归模型、倾向性积分匹配COX回归模型来比较不同指征分层下各类治疗策略与患者预后的相关性。
　　结果:共有3213例患者（保守治疗485例，CABG治疗1104例，PCI治疗1199例）纳入本次分析。COX回归模型分析发现，保守治疗的MACCE发生率（14％vs5.9％，HR=2.004，p＜0.001）、全因死亡/心梗脑卒中的发生率(8.9％vs3.1％，HR=1.918，p=0001)明显高于血运重建组。我们根据患者的PCI治疗指征将实际接受血运重建的患者分成A组（符合CABG的Ⅰ类及PCI的Ⅰ类或Ⅱa类指征，1624例）和B组（符合CABG的Ⅰ类及PCI的Ⅲ类指征，1104例）。A组CABG的MACCE发生率(2.6％vs5.7％，HR=2.563，p=0.008)明显低于PCI组，死亡/心梗/脑卒中的发生率无统计学差异(1.4％vs2.6％，HR=2.009，p=0.159)。B组CABG的MACCE发生率(3.8％vs10％，HR=2.532，p=0.002)和死亡/心梗/脑卒中的发生率(2.5％vs5.6％，HR=1.997)都明显低于PCI，其中死亡/心梗/脑卒中的发生率在两种治疗策略间出现了接近统计学意义的差异。采用倾向性积分匹配的方法获得的结果与未匹配的COX模型结果类似。
　　结论:对于指南推荐血运重建的患者，仅接受保守治疗的预后不佳。接受不合理的血运重建治疗也将影响患者预后。欧洲血运重建指南评价的治疗合理性与患者预后具有明显的相关性。
　　第三部分 复杂冠心病治疗方式选择过程的合理性评价
　　目的:复杂冠心病的治疗策略选择过程常需要内外科医师、患者和家属参与。本研究旨在探讨治疗策略选择过程中各个关键环节的合理性及其对预后的影响。
　　方法:我们通过病案回顾确认患者接受ad hoc PCI(造影后直接PCI)、外科会诊，以及拒绝医师治疗建议的比例，并利用COX回归模型、倾向性积分匹配COX回归模型评价这些关键环节与患者临床预后的关系。
　　结果:3213例患者被纳入本次分析，ad hoc PCI使用率、外科会诊率和患者拒绝的比例分别为49％，36.3％和16.6％。与接受分期血运重建治疗相比，adhocPCI患者治疗合理性降低(57.9％vs87.7％，p＜0.01)，MACCE发生率(8.6％vs4.9％，HR=0.543，p=0.002)更高。与获得外科会诊的患者相比，无外科会诊的患者治疗策略合理性降低(56.6％vs77.8％，p＜0.01)，预后不佳(7.7％vs6.3％， p=0.017)。与依从医师建议的患者相比，拒绝医师建议的患者实际接受治疗的合理性不佳(19.6％vs74.2％，p＜0.01)，影响预后(MACCE:12.2％vs6.2％，HR=0.579，p＜0.001)。
　　结论:我国复杂冠心病患者的外科会诊率低，ad hoc PCI使用率偏高，尚有一部分患者拒绝医师的治疗策略建议，三个关键指标都影响治疗策略的合理性和临床预后。
　　第四部分 中国冠心病血运重建适宜使用标准的验证
　　目的:中国冠心病血运重建适宜标准（中国AUC）已经发布，我们利用单中心队列数据比较该标准与欧洲指南对合理性评价的一致性。
　　方法:我们根据中国AUC制定合理性评价方法，利用该方法评价本研究单中心队列患者的治疗合理性。我们通过比较两种合理性评价方法评价治疗策略合理性的一致程度来验证中国AUC的适用性。
　　结果:利用中国AUC建立评价标准，发现本研究单中心队列中有65％接受合理的治疗，该比例与欧洲指南类似。中国AUC可以区分各病房(50％-73.6％)和冠脉造影医生(47.6％-81.8％)间治疗策略合理性差异。该标准与欧洲指南的合理性评价一致性为96.4％。
　　结论:根据中国AUC建立的评价标准与欧洲指南具有较好的一致性，可以用于评价复杂冠心病治疗的合理性及其单位间差异。

目录

摘要

第一部分 复杂冠心病治疗的合理性评价

1．前言

2．方法

2．1．概述

2．2．单位选择

2．3．患者

2．4．数据采集

2．5．数据质量控制

2．6．治疗适宜性评价

2．7．样本量计算

2．8．统计分析

3．结果

3．1．单中心队列治疗合理性评价

3．2．多中心队列治疗合理性评价

4．结论

参考文献

第二部分 复杂冠心病治疗合理性对预后的影响

1．前言

2．方法

2．1．研究队列概述

2．2．患者

2．3．治疗合理性评价和随访

2．4．终点

2．5．数据分析策略

2．6．样本量计算

2．7．统计分析

3．结果

3．1．保守治疗和血运重建的预后比较

3．2．不同适宜程度下CABG和PCI的预后比较

4．结论

参考文献

第三部分 复杂冠心病治疗方式选择过程的合理性评价

1．前言

2．方法

2．1．研究队列概述

2．2．治疗决策过程评价指标

2．3．随访和事件终点定义

2．4．样本量计算

2．5．统计分析

3．结果

3．1．ad hoc PCI的使用及其对预后的影响

3．2．外科会诊及其对预后的影响

3．3．患者的治疗策略依从性及其对预后的影响

4．结论

参考文献

第四部分 中国冠心病血运重建适宜使用标准的验证

1．前言

2．方法

2．1．概述

2．2．数据采集

2．3．治疗适宜性评价标准

2．4．样本量计算

2．5．统计分析

3．结果

4．结论

参考文献

综述 冠心病再血管化治疗合理性的评估方法和研究进展

附录

个人简历及学术成果

致谢

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