难复性膝关节后外侧脱位的个案报道及文献复习

摘要

背景：
　　膝关节脱位通常是由于高能量损伤而导致的一种严重膝关节创伤，常引起膝关节周围多处组织损伤。膝关节脱位在创伤骨科中较为少见，大多数膝关节脱位可以自行或通过手法进行闭合复位，而难复性膝关节脱位（irreducible knee dislocation，IKD）是一种特殊类型的膝关节脱位，在创伤骨科中更为少见，其特点是无法自行或通过手法进行闭合复位，治疗相对困难。在19世纪初期，截肢是IKD唯一的治疗选择。Griswold在1951年报道了4例IKD，发现膝关节内侧可见皮肤凹陷征，4例患者通过开放手术进行复位，术后膝关节固定6~10周后尽快行股四头肌锻炼。在Quinlan和Sharrar于1958年描述的5例IKD中，同样均在膝关节内侧发现皮肤凹陷征，在进行手术复位时发现内侧副韧带、内侧关节囊和股四头肌被嵌顿在膝关节内侧间隙，正是导致其难复性的原因，术后膝关节固定6~8周，康复治疗后膝关节存在轻微的不稳症状。IKD通常伴有膝关节交叉韧带和内侧副韧带的损伤，后两者对膝关节的稳定性起到重要的作用。随着对膝关节解剖结构的认识和膝关节镜技术的发展，对损伤的韧带进行修复重建可明显改善IKD患者术后膝关节的稳定性和功能恢复。近年来对IKD患者的治疗方案主要是在急诊手术下通过膝关节内侧切口，解除嵌顿在膝关节内侧间隙中的组织，便可轻易的使膝关节复位，同时修复损伤的内侧副韧带及关节囊等结构，再根据术后膝关节稳定性决定是否二期行膝关节镜下交叉韧带重建术。
　　目的：
　　本文将对一例难复性膝关节后外侧脱位的患者，在行膝关节镜下辅助复位、膝关节交叉韧带和内侧副韧带重建术后取得显著疗效的病例进行报道。并进行相关的文献复习，以提高对IKD的损伤机制、临床表现、诊断、治疗方案及术后康复等方面的进一步认识。
　　病例资料：
　　患者46岁，男性。因“外伤致右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限7小时”入院。患者7小时前骑车不慎摔倒，导致右膝关节疼痛、肿胀，自主活动不能。患者右膝关节呈稍屈曲外翻位固定，提示存在膝关节脱位，当地医院尝试闭合手法复位，失败，建议转入上级医院。患者遂入我院就诊，入院后一般情况：T：37.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚。专科检查：右膝关节肿胀、畸形明显，呈稍屈曲外翻位，右膝关节内侧可见皮肤皱褶凹陷；右膝关节触压痛（+），局部皮温升高，右下肢皮肤感觉存在，未及麻木感，右足背动脉及胫后动脉搏动可扪及，右足趾末端毛细血管反应良好；右膝关节活动不能，固定于稍屈曲外翻位，右膝关节稳定性试验因疼痛无法检查，右踝关节及足趾活动良好；右膝关节畸形呈屈曲30°、外翻10°位，右下肢肌力因疼痛无法测量。右膝关节X线检查示：右胫骨相对于股骨向后外侧移位，髌骨投影在股骨外侧髁部位，右膝关节内侧间隙稍增大，右膝关节各组成骨未见明显骨折征象。因右膝MRI检查提示股骨内侧肌嵌顿在右膝关节内侧间隙，形成束缚带包裹右股骨内侧髁，导致右膝关节后外侧脱位无法通过闭合手法复位。住院后给予右下肢石膏托固定、抬高，右膝关节冰敷24小时，促进右膝关节消肿。入院后第5天，右膝关节消肿良好，行“右膝关节镜下探查术”，关节镜下探查发现前后交叉韧带断裂，内侧关节囊破损，股内侧肌形成束缚带包裹股骨内侧髁，内侧半月板损伤。在膝关节镜下复位股内侧肌后，膝关节脱位即可复位，同时行关节镜下前后交叉韧带重建术，修复内侧关节囊，膝关节内侧切开修复内侧副韧带。术后患肢支具固定于膝关节完全伸膝位，术后当天即行股四头肌功能锻炼及踝泵运动。1周后支具保护下行膝关节功能锻炼，支具固定伸展不超过20°，屈曲不超过90°。6周时去除支具戴弹力护膝扶拐行走，但其他时间仍需佩戴支具。12周后完全负重行走，6个月内避免体育活动。术后随访1年半，患者右膝关节活动度与健侧一致，已从事体力劳动，无不适症状。Tegner运动水平评分：5分；膝关节Lysholm评分：94分。
　　结论：
　　1.IKD为特殊类型的膝关节脱位，如不及时正确诊断，可能会因多次无效的闭合手法复位而加重膝关节的损伤、延误治疗。因此应加深对IKD的临床表现、影像学检查等特征性表现的认识，以免漏诊、误诊。
　　2.对 IKD的治疗通常采用急诊切开复位，二期行交叉韧带重建术，需行两次手术，使住院时间延长、住院费用增加，且急诊手术可能加重膝关节的肿胀程度。而采用择期的膝关节镜手术，可同时解决膝关节脱位和韧带的修复重建，并有效减少创伤、缩短住院时间、节省费用。因此，此方法值得推广。

目录

声明

前言

病例资料

讨论

1IKD的损伤机制

2IKD的临床表现和辅助检查

3 治疗方案的选择

4 术后康复

5 不足之处

结论

附图

参考文献

致谢

附录A英中文术语和缩略语对照表

附录B个人简历及发表文章

附录C文献综述：难复性膝关节脱位的临床研究进展