Y市定点医疗机构违规行为的医保监管研究

摘要

我国医疗保险实行政府直接管理并提供服务的单一付费人机制，同时也是特定的以公立医疗机构主的医疗服务供给体制。这种制度安排下，定点医疗机构的违规问题特别是欺诈骗保行为，对医保基金安全带来严重威胁，成为当前医保监管工作的重大难题。因此，医保监管部门应当如何发挥价值导向，有效遏制定点医疗机构过度逐利的扭曲行为，规范医疗保险活动的秩序，探索全方位且多层次的医保长效监管机制是本文重要研究方向。　　本文采用案例分析、观察法等研究方法，针对Y市定点医疗机构违规及监管现状进行分析，探讨医保监管机制存在的问题并剖析成因。经过研究发现，当前我国医保监管立法层级较低、制度体系缺乏应有的权威性、完整性和规范性，直接导致监管寸步难行，而Y市医保监管主体力量薄弱，付费机制缺乏精细化且社会监督机制尚不健全，造成对定点医疗机构违规行为的医保监管呈现单一化、碎片式局面，严重制约监管质量和监管效率的提升。　　本文认为，建立一套系统的Y市定点医疗机构医保监管长效机制，可以尝试通过行政管理和社会治理、舆论监督的良性互动，实现在医、保、患三个核心利益主体之间理性充分展开博弈，寻求各相关主体利益均衡，从而提高医疗服务效率和促进医保制度可持续性发展，对缓解“看病贵、看病难”的社会问题具有重要现实意义。

目录

声明

1 绪论

1.1 研究背景

1.2 研究意义和目的

1.2.1 研究意义

1.2.2 研究目的

1.3 文献综述

1.3.1 国外研究综述

1.3.2 国内研究综述

1.3.3 综述小结

1.4 相关概念界定及理论基础

1.4.1 概念界定

1.4.2 基本理论

1.5 研究思路与框架

1.6 研究方法

1.7 创新之处

2 Y市定点医疗机构违规行为的医保监管现状

2.1 Y市定点医疗机构违规问题现状

2.1.1 Y市定点医疗机构基本概况

2.1.2 Y市医保定点医疗机构违规现状

2.2 Y市定点医疗机构的医保监管现状

2.2.1 监管机制

2.2.2 监管制度

2.2.3 监管模式

2.2.4 监管效果

3 Y市定点医疗机构违规行为医保监管存在的问题

3.1 监管难度大威慑力不足

3.1.1 医患合谋导致违规行为隐蔽

3.1.2 违规处理结果执行阻力较大

3.1.3 协议管理的规制作用不明显

3.2 付费方式约束效果不力

3.3 社会办医引发负面效应

3.3.1 医疗服务市场规划不合理

3.3.2 医保监管行政效能被浪费

4 Y市定点医疗机构违规行为医保监管存在问题的成因剖析

4.1 医保监管主体力量薄弱

4.1.1 智能化监管尚未实现

4.1.2 信息孤岛问题突出

4.1.3 内部职能分工不明晰

4.1.4 跨部门沟通不顺畅

4.2 监管制度可执行性不足

4.2.1 监管的制度依据滞后

4.2.2 政策实现路径存在缺陷

4.2.3 信用体系建设形同虚设

4.3 缺乏精细化的付费机制

4.3.1 支付方式的技术问题

4.3.2 经办机构组织能力不足

4.4 社会监督机制尚不健全

4.4.1 缺乏有效的激励机制

4.4.2 机构内部医保管理未能落实

5 进一步改善Y市定点医疗机构违规行为医保监管的对策建议

5.1 推进多元化的监督检查手段

5.1.2 组建专业化监管队伍

5.1.3 建立跨部门合作模式

5.2 完善监管制度环境着眼预防

5.2.1 制度设计兼顾监管可行性

5.2.2 优化监管执行法律依据

5.2.3 加强配套制度建设

5.3 发挥付费方式激励约束效果

5.3.1 完善付费方式调节能力

5.3.2 加强经办机构控费能力

5.3.3 引导医疗机构自律意识

5.4 引入社会治理模式强化监管

5.4.1 推进三医联动新路径

5.4.2 发挥社会组织的作用

5.4.3 鼓励社会舆论的监督

6 结论与展望

参考文献

致谢