肘关节镜前内侧入路的应用解剖研究

摘要

背景：微创外科是医学上的高新技术，是现代医学发展史上的一次技术革新，也是一个新的里程碑。关节镜作为微创外科的重要组成部分，具有创伤小，恢复快，早期功能锻炼等优点，已经在骨与关节外科占有极其重要的地位。目前国内膝关节镜技术的发展已经很成熟，其他关节镜手术临床应用相对较少。肘关节腔狭小不规则，解剖结构复杂，手术操作受限，因此手术并发症较多[1]。虽然肘关节镜技术开展较早，受困于肘关节镜手术并发症发生率高，风险大，国内外相关论文并不多见。我们查阅文献发现，肘关节前内侧入路有三个不同入路：第一个（A）是Andrew[2]最早提出的肱骨内上髁远端2cm，前方2cm；第二个（B）是Lindenfeld[3]提出的肱骨内上髁远端1cm，前方1cm；第三个（C）是Verhaar[4]提出的肱骨内上髁远端2cm，前方1cm。究竟哪个更安全，更有效，没有比较，缺乏试验论证。本实验通过在同一新鲜解冻的肘关节尸体标本上观察3个入路的镜下视野大小、入镜的难易程度和操作的灵活性，探讨3个不同前内侧入路关节镜下操作的有效性；在同一标本上测量肘关节屈曲90°位肘关节镜3个不同前内侧入路与正中神经及尺神经的解剖关系，探讨3个不同前内侧入路的安全性。　　目的：探讨3个不同前内侧入路关节镜下视野大小、入镜的难易程度和操作的灵活性；探讨肘关节屈曲90°位肘关节镜3个不同前内侧入路与正中神经及尺神经的解剖关系。　　方法：选用新鲜解冻的肘关节尸体标本10个，其中男8个，女2个，左侧6个，右侧4个，年龄18-74岁，标本无畸形，无手术外伤史。应用关节镜系统、手术解剖器械及测量工具：游标卡尺（精确到0.02mm）。肘关节屈曲90°位，首先仔细触摸骨性体表标志，Marker标记笔标记出肱骨内外上髁、尺骨鹰嘴、肱骨及尺骨轴线，分别标记出近端前外侧入路，前内侧入路A、B、C等。通过软点入路（位于肱骨外上髁、尺骨鹰嘴和桡骨小头之间）向肘关节腔注射15~25ml生理盐水膨胀肘关节，使神经血管远离关节腔中心。注水不能过少，注水不足，关节囊无法充分膨胀；亦不能过多，注水过多易破坏关节囊，致水渗出到周围组织间隙、软组织肿胀，引起关节囊塌陷，致测量数据误差增大。首先建立近端前外侧入路（肱骨外上髁近端2cm，前方1cm），作为观察入路，用尖刀做4mm手术切口，直血管钳钝性分离皮下组织及筋膜，穿破滑膜后进入关节腔，在工作套管保护下插入关节镜，同时打开生理盐水入水管，将3L袋生理盐水悬挂2米高度保持关节腔压力。以近端前外侧入路作为观察入路，关节镜直视下应用交换棒技术由外到内依次建立前内侧入路A、B、C（图3）。观察3个不同前内侧入路(入路A：肱骨内上髁远端2cm，前方2cm；入路B：肱骨内上髁远端1cm，前方1cm；入路C：肱骨内上髁远端2cm，前方1cm)关节镜下视野大小、入镜的难易程度和操作的灵活性。镜下观察完成后，肘关节屈曲90°位，3根4.0mm直径大小的克氏针（由于缺少足够多的穿刺锥，本实验应用3根直径大小相同的克氏针代替）经3个前内侧入路穿刺至肘关节腔中心，助手始终保持克氏针的方向及位置，解剖肘关节标本，剔除3个入路周围皮肤及皮下组织，分离出正中神经和尺神经。用空针针头标记克氏针与正中神经及尺神经的最近垂直距离，用游标卡尺测量(图10，11)，记录测量结果。目前国内外文献[5-7]已经证实肘关节屈曲90°位手术入路离正中神经、尺神经的距离较伸直更远、更安全。因此，本实验未纳入肘关节镜前内侧入路屈曲90°位与伸直位的距离比较。通常情况下，肱动静脉在肘关节前方位于正中神经外侧，因此，本研究未对前内侧入路与肱动静脉的距离进行测量。临床手术中，建立入路时先用尖刀片穿破皮肤，直血管钳钝性分离皮下组织及筋膜，不易损伤皮神经，因此未测量前内侧入路与皮神经的最近距离。因此，本研究主要测量肘关节屈曲90°位肘关节镜3个不同前内侧入路距离正中神经及尺神经的最近垂直距离。　　结果：关节镜下前内侧入路A可见大部分的桡骨小头和大部分尺骨冠突以及全部冠突窝，在前臂旋转过程中可以增大桡骨小头的观察范围，可见约75%的桡骨小头，观察视野范围广。其中，前内侧入路A观察肘关节外侧间室以及近端关节囊止点区域视野好，与Steinmann[8]报道的基本一致。前内侧入路B可见大部分尺骨冠突，小部分的桡骨小头以及全部的冠突窝，观察肱尺关节视野相对较好，但观察肱桡关节视野较差，旋转关节镜可清晰显示内侧的肱骨小头和内侧前方关节囊。前内侧入路C见大部分的桡骨小头和大部分尺骨冠突及冠突窝全部，能很好的观察到肘关节外侧间室前方关节腔以及远端关节囊止点区域，视野范围可。建立这3个入路时都比较容易，无明显差异。在这3个入路镜下观察操作过程中，入路A视野范围最广，操作最灵活，入路C次之，入路B视野范围小，操作灵活性相对较差。　　3个不同前内侧入路距离正中神经及尺神经的最近距离（详见表格）。肘关节屈曲90°位前内侧入路A、B、C距离正中神经的最近距离分别为（8.82±1.98）mm、（15.92±1.40）mm、（13.91±1.39）mm（F=33.128，P＜0.001），三组数据之间比较，有统计学差异。入路A与入路B（PA-B＜0.001）、入路A与入路C（PA-C＜0.001）两两比较有统计学差异，入路B与入路C（PB-C=0.183）比较无统计学差异。因此，前内侧入路A距离正中神经最近。肘关节屈曲90°位前内侧入路A、B、C距离尺神经神经的最近距离分别为（25.14±2.52）mm、（17.59±1.73）mm、（22.37±1.82）mm（F=37.376，P＜0.001），三组数据之间比较有统计学差异。3个入路之间两两比较有统计学差异（PA-B＜0.001、PB-C＜0.001、PA-C=0.006）。因此，前内侧入路B距离尺神经最近，入路A距离尺神经最远。　　结论：①.前内侧入路在肱骨内上髁远端2cm，前方2cm镜下视野范围广，操作最灵活，但距离正中神经最近，神经损伤风险最高，选择此入路时注意保护正中神经。②.前内侧入路在肱骨内上髁远端2cm，前方1cm镜下视野范围可，操作灵活，神经损伤小，相对安全。临床手术中建议应用此入路。③.前内侧入路位于肱骨内上髁远端1cm，前方1cm镜下视野范围小，操作灵活性差，但距离正中神经远，临床操作神经损伤风险小，相对安全。④.肘关节镜前内侧入路损伤尺神经风险小。

目录

前言

材料与方法

1 实验材料与仪器

1.2 常规手术器械

1.4 其他设备

3 主要实验标本

4 实验方法

4.1 解冻肘关节尸体标本

4.2 标记及定位入路点

4.3 建立入路

4.4 不同入路镜下观察

4.5解剖数据测量

4.6统计学分析

结果

讨论

1.肘关节的解剖

2. 肘关节镜的发展

3. 肘关节镜的手术并发症

4. 说明

5.应用与解剖测量

6. 结语

结论

参考文献

中英文对照

致谢

综述:肘关节镜技术的应用进展

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