早期液体复苏对中度重症及重症急性胰腺炎预后影响研究

摘要

轻症急性胰腺炎症状轻，为自限性疾病，中度重症或重症急性胰腺炎症状重，早期并发症多，病死率高。液体复苏是中度重症或重症急性胰腺炎初期治疗的关键环节，在发病早期克服血管内液体丢失，阻止或减轻腹膜后间隙、腹腔及组织间隙液体的潴留，对阻止中度重症向重症急性胰腺炎的进展，降低机械通气率，降低病死率，提高预后效果具有重要意义。补液不及时或补液量不足可导致循环衰竭时间过长，增加胰腺坏死、多器官功能衰竭的发生率，补液过量或晶胶比不恰当则增加第三间隙的液体潴留，导致急性肺水肿、腹腔高压等并发症的增加。有效补液目标不仅仅是纠正低血容量，还包括稳定毛细血管通透性，调节炎症反应，维持肠粘膜屏障功能。而目前对于中度重症或重症急性胰腺炎早期最佳补液类型、补液量及补液速率尚存在争议，且缺乏循证医学的研究证据。本试验拟分别探讨早期不同晶胶比的液体复苏对中度重症急性胰腺炎预后影响及早期不同液体复苏速率对重症急性胰腺炎预后的影响。　　第一部分 不同晶胶比液体早期复苏对中度重症急性胰腺炎预后影响　　目的：探讨不同晶胶比液体早期复苏对中度重症急性胰腺炎(Moderate Severe Acute Pancreatitis，MSAP)预后影响，为阻止MSAP进展为脏器功能衰竭提供治疗方法的依据。　　方法：回顾性分析我院2015年1月至2017年7月，共72例入院初诊为MSAP患者的临床资料。以入院后7d内液体晶胶比4.5和7.5为界，将患者分为低晶胶比组（晶胶比＜4.5，n=23）、中晶胶比组（晶胶比4.5～7.5，n=25）、高晶胶比组（晶胶比＞7.5，n=24）。分析早期不同晶胶比液体复苏对进展为重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)的发生率、多脏器功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Sydrome，MODS)的发生率、机械通气率、胰腺坏死感染的发生率、50d死亡率、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS)持续的时间，以及肠内营养达全量所需时间的影响。　　结果：(1)入院后7d内高晶胶比组总晶体量显著高于中、低晶胶比组(14485±3917ml比11544±2639ml、10771±2628ml，均P＜0.05)，总胶体量显著低于中、低晶胶比组(996±528ml比1968±574ml、3680±1310ml，均P＜0.05)，而补液总量(15480±3910ml比13512±3117ml、14451±3073ml，均P＞0.05)、补液速率V1（入院24h补液总量与72h补液总量的比值）、V2（入院72h补液总量与7d补液总量的比值）（0.384±0.088比0.376±0.061、0.358±0.074，均P＞0.05;0.515±0.054比0.497±0.057、0.495±0.042，均P＞0.05）差异均无统计学意义。(2)高晶胶比组7d内进展为SAP发生率、MODS发生率均显著高于中晶胶比组（50.0％比16.0％，54.1％比20.0％，均P＜0.0167），机械通气率、胰腺坏死感染发生率、50天死亡率均高于中、低晶胶比组（12.5％比4.0％、8.7％，均P＞0.05;20.8％比8.0％、17.4％，均P＞0.05;8.3％比0％、4.3％，均P＞0.05），但差异并不显著。(3)高晶胶比组SIRS持续的时间及肠内营养达全量所需的时间(d)均较中晶胶比组显著延长（16.5±15.2比8.2±6.4，7.2±3.6比4.8±2.5，均P＜0.05）。　　结论：对于MSAP患者，早期采用合适的晶胶比进行液体复苏可以降低其进展为SAP、MODS发生率，减少SIRS持续时间，促进肠道黏膜屏障功能的恢复。　　第二部分 早期不同补液速率液体复苏对重症急性胰腺炎预后影响　　目的：探讨早期不同补液速率对重症急性胰腺炎(Severe Acute Panereatitis，SAP)预后的影响，为改善SAP的预后提供有效的液体复苏方案。　　方法：回顾性分析我院2016年1月至2017年11月，共40例SAP患者的临床资料。以补液速率（入院后24h补液总量与入院72h补液总量的比值）0.35与0.44为界，将患者分为低补液速率组（补液速率＜0.35，n=12）、中补液速率组(补液速率0.35～0.44，n=14)、高补液速率组（补液速率＞0.44，n=14）。分析早期不同补液速率的液体复苏对多脏器功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Sydrome，MODS）的发生率、机械通气率、胰腺坏死感染的发生率、40d死亡率、C反应蛋白(C-Reactive Protein，CRP)的水平变化、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS)持续时间的影响。　　结果：(1)入院后24h内高补液速率组总补液量(4261±1084)ml＞中补液速率组(3364±914) ml＞低补液速率组(2388±481) ml，均P＜0.05;入院后72h高补液速率组总补液量（8771±1871）与中补液速率组(8556±2083) ml、低补液速率组(8256±2230)差异无统计学意义，均P＞0.05;高补液速率组的补液速率（0.48±0.04）＞中补液速率组（0.39±0.03）＞低补液速率组（0.29±0.05），均P＜0.05;三组72h晶胶比值差异均无统计学意义。 (2)中补液速率组MODS发生率显著低于高补液速率组（35.7％比85.7％，P＜0.0167），中补液速率组机械通气率低于高补液速率组（14.2％比57.1％，P＞0.0167），中补液速率组胰腺坏死感染发生率、40d死亡率均低于高、低补液速率组（21.4％比42.8％、41.7％，均P＞0.05;7.1％比28.5％、25.0％，均P＞0.05）; (3)入院24t中补液速率组CRP水平（mg/l）与高、低补液速率组相比差异无统计学意义（277.7±135.8比322.5±132.6、301.6±86.9，均P＞0.05），液体复苏72h后复查CRP水平，中补液速率组显著低于高、低补液速率组(171.7±74.1比261.7±87.5、236.5±73.2，均P＜0.05)，且中补液速率组SIRS持续的时间短于高、低补液速率组（13.2±6.2比27.8±24.4、18.2±11.3，均P＞0.05），但差异无统计学意义。　　结论：对于SAP患者，早期采用合适的补液速率进行液体复苏可以降低MODS发生率，控制炎症反应的级联扩大，是否有利于降低胰腺坏死感染率、死亡率尚需大样本的临床研究予以证实。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

第一部分 不同晶胶比液体早期复苏对中度重症急性胰腺炎预后影响

一、资料与方法

二、结果

三、讨论

四、结论

第二部分 早期不同补液速率液体复苏对重症急性胰腺炎预后影响

一、资料与方法

二、结果

三、讨论

四、结论

参考文献

综述

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