安徽省大病医疗互助补充保险委托商业保险公司经办依据及实施过程研究

摘要

安徽省于去年开展了大病医疗互助补充保险的试点工作，并要求采用保险合同模式委托商业保险公司经办，那么，为何要委托保险公司经办，保险合同模式在安徽是否适用，其实施流程是怎样的？这些都将成为本文研究的主要内容。本文首先对大病医疗互助补充保险进行了定性的分析，再基于福利多元主义理论和新公共管理理论对安徽省大病医疗互助补充保险由商业保险公司经办的必要性进行理论上验证。其次，阐述了国外和国内保险公司参与社会医疗保险的实践经历以此得出相应经验，再次，对目前出现的两种经办模式即基金管理模式和保险合同模式进行比较分析并结合实际得出保险合同模式更适用于安徽省开展大病医疗互助补充保险，最后，利用之前所得到的经验构造出这种模式的经办流程图并对其关键环节展开分析。研究表明，市场是可以参与社会医疗保险体系的构建的，一个完善的社会医疗保险体系离不开市场的作用，无论从理论还是实际方面都应证了这一点，安徽省在推行大病医疗互助补充保险的同时应充分发挥市场的作用，利用保险公司的专业优势服务于参保人，采用保险合同模式经办大病医疗互助补充保险应长期贯彻，这不仅是顺应了国外主流趋势，也是基于医保基金未来支付压力的考虑，要最大限度地发挥保险合同模式的优势应该在合同内容拟定、招标、结算、费用控制、保险公司利润约束、支付比例等环节加以重点关注。

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第一章 绪论

第一节 选题背景与研究意义

一、选题背景

二、研究意义

第二节 文献综述

一、国外文献研究综述

二、国内文献研究综述

第三节 研究思路和研究方法

一、研究思路

二、研究方法

第四节 创新与不足

一、可能的创新之处

二、主要不足

第二章 安徽省大病医疗互助补充保险委托商业保险公司经办依据

第一节 大病医疗互助补充保险概述

一、险种定义

二、险种性质

三、筹资机制

四、承办方式

第二节 安徽省大病医疗互助补充保险委托商业保险公司经办理论依据

一、福利多元主义理论

二、 新公共管理理论

第三节 安徽省大病医疗互助补充保险委托商业保险公司经办必要性

一、提高政府办事效率降低社会成本

二、有效缓解参保人员看病难和看病贵的问题

三、对医院而言增加了收入和提升了医疗质量

四、对保险公司而言获得品牌、收益、经验和人才

第三章 商业保险公司参与社会医疗保险的国内外经验

第一节 国外保险公司参与社会医疗保险实践

一、德国保险公司参与社会医疗保险实践

二、美国保险公司参与社会保险实践

第二节 国内保险公司参与社会医疗保险实践

一、保险合同模式

二、基金管理模式

第三节 国内外保险公司参与医疗保险实践经验总结

一、国外保险公司参与医疗保险实践经验总结

二、国内保险公司参与医疗保险实践经验总结

第四章 安徽省大病医疗互助补充保险经办模式选择

第一节 保险合同模式和基金管理模式比较分析

第二节 安徽省大病医疗互助补充保险采用保险合同模式经办现实必要性

一、基于基本医疗保险基金运行状况分析

二、国外商业保险公司经办社会医疗保险的主流模式

第三节 安徽省大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择

第五章 安徽省大病医疗互助补充保险由商业保险公司经办实施过程研究

第一节 实施框架设计

第二节 安徽省大病医疗互助补充保险由商业保险公司经办关键环节分析

一、明确合同主体责任

二、招标环节

三、异地即时结算

四、退出风险管理与超额利润控制

五、医疗费用控制

六、支付比例设计

结语

参考文献

致谢