基于胸痛中心建设的区域协同快速救治体系对急性心肌梗死救治的作用

摘要

目的：近几年来中国正积极建设胸痛中心，并取得巨大成就，而基于胸痛中心而构建的区域协同快速救治体系也随之得以逐步发展和优化。已有研究表明区域协同快速救治体系提高了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的救治效率，而其是否改善患者预后尚无一致结论。本研究是一个多中心研究，回顾性分析了区域协同快速救治体系对AMI患者的再灌注时间、院内救治效果和出院后6个月预后的影响。　　方法：　　1．筛选医院　　选择纳入患者的医院，需具备以下条件：①已建立胸痛中心；②需具备直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)能力(即PPCI医院)；③已与周围的多家医疗机构共同建立区域协同快速救治体系；④同意参加本研究并提供仅用于本研究的信息。最终纳入位于成都地区不同方位的8家三级综合医院。自2018年1月至12月，逐步加强督导构建以8家医院为中心的区域协同快速救治体系。　　2．纳入患者、收集资料和随访　　纳入2017年7月至2019年6月就诊于上述8家医院的AMI患者共1937例。经医院同意后，从8家医院的电子病例系统收集患者资料。通过电话对1235例AMI患者进行了随访，收集患者出院后6个月内的资料。　　3．观察指标　　(1)救治时效性指标　　①主要观察指标：行急诊PCI治疗的STEMI患者的救治时间节点，包括发病至首次医疗接触时间(SO-to-FMC)、发病至到达PPCI医院大门时间(SO-to-D)、到达PPCI医院大门至球囊扩张时间(D-to-B)、首次医疗接触至球囊扩张时间(FMC-to-B)和发病至球囊扩张时间(SO-to-B)；　　②次要观察指标：行PCI治疗的NSTEMI患者的再灌注治疗时间，即进门-介入治疗时间。　　(2)院内短期救治效果　　①主要观察指标：院内全因死亡的发生率；　　②次要观察指标：左心室射血分数(LVEF)＜50%的发生率、室壁瘤的发生率、局部室壁运动障碍发生率。　　(3)出院后6个月预后指标　　①主要观察指标：主要心脑血管不良事件(MACCE)发生率和全因死亡发生率；　　②次要观察指标：再次心肌梗死、再次血运重建和卒中的发生率。　　4．分组分析　　以督导构建该体系的中点时间(2018年6月30日)为时间界限进行分组，根据患者入院时间将AMI患者分为A组876例(2017年7月至2018年6月就诊入院)和B组1061例(2018年7月至2019年6月就诊入院)。比较两组患者的基线特征、救治时效性、院内救治效果和患者出院后6个月预后。两组间院内全因死亡的发生率的比较，进一步采用多因素Logistic回归分析校正混杂因素；并通过多因素Logistic回归模型分析两组患者院内全因死亡的发生率在不同亚组中的差异。出院后6个月MACCE和死亡的累积发生率用Kaplan–Meier曲线表示，两组间比较采用Log-rank检验，并使用多因素Cox回归分析校正混杂因素。　　结果：　　1．临床基线特征比较　　相对于A组患者，B组患者脑梗塞病史更少见，而血压更低，非窦性心律发生率更高，冠脉多支血管病变更常见(P＜0.05)；两组患者间其他临床基线特征均无明显差异(P＞0.05)。　　2．救治时效性比较　　在行急诊PCI治疗的STEMI患者中，B组D-to-B时间更短［73(50，103)minvs.87(55，119)min，P＜0.05］，FMC-to-B达标率(50.4%vs.40.7%，P＜0.05)和D-to-B达标率均高于A组(70.2%vs.56.7%，P＜0.05)；两组间SO-to-B时间、SO-to-FMC时间、SO-to-D时间、FMC-to-B时间无显著差异(P＞0.05)；两组中行PCI治疗的NSTEMI患者进门-介入治疗时间无明显差异(P＞0.05)。　　3．院内短期预后的比较　　(1)院内全因死亡　　B组AMI患者院内全因死亡的发生率比A组患者低(5.5%vs.8.0%，P=0.026)。经多因素回归分析调整混杂因素后，B组患者院内全因死亡的发生率仍明显低于A组［OR=0.614，95%CI(0.411，0.918)，P=0.017］。　　亚组分析显示，在年龄＜70岁、男性、STEMI、合并糖尿病、合并高血压、KILLIP分级1级、需处理冠脉血管数目仅1支、外院转入和夜间就诊的患者中，B组患者院内全因死亡的发生率显著降低。而在其他亚组中全因死亡的发生率的降低则并不明显。　　(2)院内心功能改变　　B组AMI患者LVEF＜50%发生率(17.5%vs.27.4%，P＜0.05)和局部室壁运动障碍发生率(29.5%vs.41.6%，P＜0.05)比A组更低；B组室壁瘤发生率(2.2% vs. 3.7%)虽更低，但差异无统计学意义。　　3．出院后6个月预后　　(1)MACCE　　B组和A组患者出院后6个月MACCE事件发生率无明显差异(8.9%vs.7.9%，P＞0.05)，且经多因素Logistic回归分析显示，两组间差异也无统计学意义［OR=1.124，95%CI(0.731，1.730)，P=0.594］。Log-rank检验显示两组MACCE发生率无显著差异(P＞0.05)，且经多因素Cox回归分析B组与A组患者MACCE发生率仍无显著差异［OR=1.089，95%CI(0.734，1.750)，P=0.394］。　　(2)全因死亡　　B组和A组患者出院后6个月死亡发生率比较，差异无统计学意义(5.9%vs.5.9%，P＞0.05)，且经多因素的Logistic回归分析显示，两组间差异也无统计学意义［OR=0.957，95%CI(0.571,1.603)，P＞0.05］。Log-rank检验显示两组死亡率无显著差异(P＞0.05)，且经多因素Cox回归分析B组和A组患者死亡率无显著差异［OR=0.935，95%CI(0.584， 1.497)，P=0.781］。　　(3)再发心肌梗死　　B组和A组患者出院后6个月再次心肌梗死发生率无显著差异(0.4%vs.0.4%，P＞0.05)。　　(4)再次血运重建　　B组和A组患者出院后6个月再次血运重建发生率无显著差异(2.9%vs.1.8%，P＞0.05)。　　(5)卒中　　B组和A组患者出院后6个月卒中发生率无显著差异(1.7%vs.1.7%，P＞0.05)。结论：区域协同快速救治体系的逐步完善有利于减少行急诊PCI治疗STEMI患者的院内救治延误，提高了FMC-to-B时间和D-to-B时间的达标率，但对缩短SO-to-FMC时间和心肌总缺血时间尚未见明显效果。该体系的完善有利于降低AMI患者的院内全因死亡，改善患者心脏功能，但改善患者6个月预后尚未见明显作用。

目录

声明

第1章 绪论

1.1 急性心肌梗死及其流行病学现状

1.1.1 国际急性心肌梗死的流行现状

1.1.2 中国急性心肌梗死的流行现状

1.2急性心肌梗死的再灌注治疗和胸痛中心的建设

1.2.1 急性心肌梗死的再灌注治疗

1.2.2 胸痛中心的建设

1.2.3 胸痛中心的认证标准

1.3 区域协同快速救治体系的建立

1.3.1 中国区域协同快速救治体系建立的必要性

1.3.2 区域协同快速救治体系的模式

1.3.3 区域协同快速救治体系的研究进展

1.4 课题研究目的及主要内容

1.4.1 课题来源

1.4.2 课题研究目的

1.4.3 主要研究内容

1.4.4 本研究的创新点

第2章 研究方案

2.1 研究类型

2.2 基于胸痛中心建设的区域协同快速救治体系

2.3 研究对象

2.3.1 纳入患者

2.3.2 资料收集

2.4 观察指标

（3）出院后预后相关指标

2.5 研究方法和技术路线

2.6 相关定义

2.7 统计学分析

第3章 结果

3.1 患者一般临床资料的比较

3.2 两组间急性心肌梗死患者救治时效性的比较

3.2.1 ST段抬高型心肌梗死患者救治时效性的组间比较

3.2.2 非ST段抬高型心肌梗死患者救治时效性的组间比较

3.3 两组间急性心肌梗死患者院内预后的比较

3.3.1 急性心肌梗死患者院内全因死亡的比较

3.3.2 急性心肌梗死患者院内发生心脏功能改变的比较

3.4.1 主要心脑血管不良事件

3.4.2 全因死亡

3.4.3 心肌梗死

3.4.4 血运重建

3.4.5 卒中

第4章 讨论

4.1 区域协同快速救治体系与院前急救体系

4.2 区域协同快速救治体系与急性心肌梗死救治时效性

4.2.1 急性心肌梗死救治时效性及其指标

4.2.2 区域协同快速救治体系提高急性心肌梗死救治时效性

4.3 区域协同快速救治体系与急性心肌梗死预后

4.4 展望及本研究的局限性

结 论

致 谢

参考文献

附 录

攻读硕士学位期间发表的论文