功能学试验及肾上腺CT在肾上腺性高血压中的临床研究

摘要

目的：应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估化学发光免疫法（CLIA法）检测下的醛固酮/肾素比值（ARR）等肾上腺功能学试验以及肾上腺CT对肾上腺性高血压的鉴别诊断效率，并寻找各指标的最佳切点，比较功能学试验和CT的诊断效率，利用联合ROC曲线寻找提高诊断效率的方法。　　方法：1.回顾性分析我院2013年11月到2017年11月内分泌科病房就诊的经手术病理确诊或临床确诊试验确诊并存在高血压的原发性醛固酮增多症（PA）[包括醛固酮瘤（APA）、特发性醛固酮增多症（IHA）]、肾上腺皮质醇腺瘤（CPA）、无功能腺瘤（NAA）患者，及同期确诊的原发性高血压（EH）（EH1组包括存在原发性高血压的NAA，EH2组不包括NAA），281例。2.收集所有患者的临床资料[一般资料、立位2小时后血浆醛固酮（PAC）、直接血浆肾素浓度（DRC）、ARR、皮质醇昼夜节律测定、过夜小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）等]及肾上腺CT扫描。3.绘制ROC曲线，计算ROC曲线下面积（AUC），评估单项指标和联合指标的诊断效率。计算各个约登指数，选取约登指数最大时的切点为最佳切点，在约登指数最大值相近的切点中选取敏感性最高的切点为该检测指标的最佳筛查切点。　　结果1.PA组（81例）与EH1组（179例）相比：①PA组女性比例、最高SBP、立位ARR、立位PAC均高于EH1组（均P＜0.01），血钾、立位DRC低于EH1组（均P＜0.01）。②立位ARR、立位PAC在上述指标中的AUC较高，分别为0.947、0.852。立位ARR最佳切点及最佳筛查切点均为3.2（ng·dL-1g·L-1），敏感性86.42%，特异性96.63%；立位PAC最佳切点及最佳筛查切点均为14.4ng/dL，敏感性83.95%，特异性73.60%。③联合立位ARR和立位PAC对PA与EH的鉴别效率最高，AUC为0.961，当该联合试验取最佳切点时，敏感性91.36%，特异性94.38%。2.CPA组（21例）与EH1组（179例）相比：①CPA组女性比例、午夜0am皮质醇、过夜LDDST均高于EH1组（均P＜0.01），高血压病程小于EH1组（P＜0.01）。②午夜0am皮质醇的AUC为0.982，最佳切点为165.2nmol/L，敏感性100%，特异性93.27%；过夜LDDST的AUC为0.997，最佳切点为57.9nmol/L，敏感性100%，特异性98.10%。3.IHA组（39例）与EH2组（147例）相比：①两组CT表现的各项指标差异均无统计学意义。②IHA组女性占比、高血压病程、最高SBP、立位ARR、立位PAC均高于EH2组（均P＜0.05），血钾、立位DRC低于EH2组（均P＜0.01）。③立位ARR、立位PAC在上述指标中的AUC较高，分别为0.941、0.871。立位ARR最佳切点及最佳筛查切点均为3.3（ng·dL-1g·L-1），敏感性84.62%，特异性97.28%；立位PAC最佳切点为15.3ng/dL，敏感性84.62%，特异性75.51%，最佳筛查切点为14.4ng/dL，敏感性87.18%，特异性72.11%。④联合立位ARR和立位PAC对IHA与EH的鉴别效率最高，AUC为0.952，当该联合试验取最佳切点时，敏感性89.74%，特异性95.92%。4.APA组（42例）与NAA组（32例）相比：①APA组瘤体平扫密度低于NAA组（P＜0.01），其AUC为0.692，最佳切点为11Hu，敏感性73.33%，特异性66.67%。②APA组立位ARR、立位PAC均高于NAA组（均P＜0.01），血钾、立位DRC均低于NAA组（均P＜0.01）。立位ARR、立位PAC的AUC较高，分别为0.953、0.894，立位ARR最佳切点及最佳筛查切点均为3.0（ng·dL-1g·L-1），敏感性88.10%，特异性96.77%；立位PAC最佳切点为16.3ng/dL，敏感性66.67%，特异性100%，最佳筛查切点为13.8ng/dL，敏感性83.33%，特异性80.65%。③联合立位ARR和立位PAC对APA与NAA的鉴别效率最高，AUC为0.978，当该联合试验取最佳切点时，敏感性95.24%，特异性100%。5.CPA组（21例）与NAA组（32例）相比：①CPA组瘤体直径大于NAA组（P＜0.01），其AUC为0.892，最佳切点为22.8mm，敏感性90.48%，特异性80.56%；健侧侧支厚度小于NAA组（P＜0.01），其AUC为0.871，最佳切点为2.7mm，敏感性71.43%，特异性100%；联合两项指标对CPA与NAA的鉴别效率最高，AUC为0.951，当该联合试验取最佳切点时，敏感性90.48%，特异性89.66%。②鉴别效率最高的为过夜LDDST。6.联合瘤体直径、健侧侧支厚度、瘤体平扫及增强密度对APA与CPA的鉴别效率最高，AUC为0.973，当该联合试验取最佳切点时，敏感性97.74%，特异性89.19%。　　结论：1.联合立位ARR、立位PAC可使PA的诊断效率提高。2.IHA与EH无法仅从CT表现相鉴别。3.CT中瘤体密度对肾上腺腺瘤间的鉴别效率相对较低，但瘤体直径、健侧侧支厚度对腺瘤间的鉴别效率较高。4.未开展功能学试验的医疗机构可先行肾上腺CT扫描，疑诊患者再进一步前往有条件的医疗机构行功能学试验，从而提高临床对肾上腺性高血压的诊断效率。

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