刘时觉教授治痹理论及其在强直性脊柱炎诊治中的运用

摘要

目的：强直性脊柱炎（AS）目前西医药临床疗效并不确定，且药物的长期服用有可能造成肝肾功能损害，胃肠道反应以及其他一些副作用。中医药治疗AS已被广泛认同，但疗效不一。本人总结刘时觉教授治疗痹证的理论认识与临床经验，以此为指导结合分析AS病人的临床常见证型，辨证施治，确定治疗AS的治痹主方，观察治痹主方的治疗效果，分析结果，从而力求以此理论为基础辨证论治，更好地改善 AS病人的症状和体征，提高用药的准确性，阻止病情的发展。　　方法：1、总结刘时觉教授治疗痹证的理论及其临床运用：　　（1）刘教授总结研究丹溪治痹的理论经验，以此指导痹证活动期证属湿热型的诊治，辨证用药中重视温行流散、反对燥热劫阴、注重活血行瘀、痰瘀共治的观点；　　（2）肾骨髓一体论：本虚是痹证发病的内在因素，先天禀赋不足或肾督亏虚，风寒湿热之邪乘虚深侵肾督，筋脉失调，骨质受损可发为痹证，从肾骨髓一体论出发，以补肾益髓、填精温督法来治疗此类证型痹证；　　（3）阴阳燥湿论：刘教授认为燥湿为阴阳的基本特性，在临床诊治过程中，常以阴阳燥湿论配合阴阳寒热论、从燥湿角度辨证、从药物的刚柔燥润药性特点出发来治疗疾病；痹证临床症状中常蕴含髓干、精衰、血少、津枯、液涸等病理机制，所以在治疗中常以阴阳燥湿论为基础兼顾润燥启涸的方法，结合肾骨髓一体论，以补肾培督为主，温而不燥、滋而不腻、阴阳两补来达补肾益髓温督目的，方中常多用温润补肾药，温煦柔润，温以通阳益督，润以补液生髓，温润相合，刚柔相济；　　（4）辛味独阳论：刘教授认为甘味在很多特性上表现为阴的特征，认为辛味独阳，辛味药功效作用特点广泛，是痹证治疗所必不可少的；辛能祛风燥湿、活血通络，既能以辛燥湿通络，又可以辛达到行气血而通经脉的作用；辛能润“肾燥”，肾为水脏喜润恶燥，辛味本燥，某些温补肾阳药虽以甘温为主，但其中亦有辛温辛热、或兼甘苦，却辛而不燥，刘教授临证时治肾温润，以“辛润”结合阴阳燥湿论，可使处方用药更为准确。在临床痹证的诊治中，刘师就以以上理论为基础进行辨证论治。认为痹证的活动期常辨证为湿热痹阻，可以丹溪治疗理论经验为基础辨证施治；肾督两虚证型在痹证的缓解期和中晚期很常见，结合病机特点， 治疗时可从肾骨髓一体论出发，以补肾益髓，填精温督之法治之。具体运用中，活动期痹证治以清热利湿为法，顾护其肾虚病之本，临证时以阴阳燥湿论为指导，在辛香苦燥之药理气化湿的基础上，适当配合清热滋阴药以制肾水化源之火，去火保阴，既能使湿热得除，又不伤阴液；缓解期或中晚期痹证，阳虚督空，常阳损及阴，故在临证时治肾以温润，如肉苁蓉、仙灵脾、菟丝子、巴戟天等，此类药性虽温而柔润，温而不燥，用之可收温不助火以助气化、滋而不腻以填肾精之功。痹证之病机，在外多由风寒湿邪痹阻，或郁而化热所致，且在整个疾病的发展过程中，均存在不同程度的瘀血证，辛味药既能以辛燥湿通络，又可以辛达到行气血而通经脉的作用，故在痹证的治疗中亦非常重视辛味药的运用。　　2、针对AS的病机特点，活动期患者以湿热型为主，中晚期患者或缓解期以肾虚证为主，结合丹溪治痹经验及刘教授的理论创新，确定AS各期的治痹主方；活动期以清热利湿为主方（黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、草龙胆、忍冬藤、威灵仙、土茯苓、川芎、桃仁、桂枝、防己、白芥子、僵蚕等），全方以丹溪治痹经验为基础，重视温行流散、反对燥热劫阴、注重活血行瘀、痰瘀共治的观点，方中注重辛味药的运用，以辛热燥药祛湿，并以苦寒药来制约辛燥，寒热并用、燥润互用；中晚期或缓解期以益肾培督为主方（熟地、山药、狗脊、山茱萸、骨碎补、淫羊藿、杜仲、制附子、土茯苓、山慈姑、鹿角片、独活、赤芍、知母、鸡血藤等），全方体现治痹推崇肾骨髓一体论，用药参以阴阳燥湿论辨证施治的特点，以补肾培督为主，温而不燥、滋而不腻、阴阳两补而达补肾益髓温督目的，方中多用温润补肾药，温煦柔润，温润相合，刚柔相济，使肾气复生而精髓生。　　3、治痹（AS）主方的疗效观察：病例按湿热证和肾虚证的不同分成两组，每组再分为治疗组和对照组（按统计随机分类表），治疗组采用清热利湿方（湿热证型）和益肾培督方（肾虚证型），对照组采用缓解病情的西药（MTX7.5-15mg/w和SASP1.5-2.0g/d联合使用为主）；疗程为3个月；两组患者治疗前3-4周均以西乐葆胶囊200mg/d对症治疗，治疗前后评价强脊疾病活动指数（BASDAI）、疾病功能指数（BASFI）、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、血尿常规、肝肾功能、大便隐血，选择性评价晨僵时间、胸廓活动度、指地距、枕墙距、Schober试验。　　结果：以刘时觉教授的理论认识与临床经验为基础，可以很好地指导AS的临床辨证施治。以其理论为基础而确定的两组方剂在治疗湿热证和肾虚证两组中，观察指标和疗前相比均有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）；综合疗效比较无显著性差异（P＞0.05）；在肾虚组的观察组中，治疗组晨僵时间改善及不良反应发生情况明显优于对照组（P＜0.05）。　　结论：刘时觉教授治疗痹证的理论认识与临床经验在对于AS的辨证中有一定的指导意义，以其理论为基础确定的治疗 AS主方在对于湿热证与肾虚证的治疗中疗效确切，毒副作用小，安全可靠，值得临床借鉴参考。

目录

封面

声明

目录

中文摘要

英文摘要

第一部分 理论研究

一 刘时觉教授治痹相关理论及其临床运用

（一）丹溪治痹理论与经验的总结研究及其临床运用

（二）肾骨髓脑一体论及其临床运用

（三）阴阳燥湿论及其临床运用

（四）辛味独阳论及其临床运用

二 治痹（AS）主方

（一）清热利湿方

（二）益肾培督方

第二部分 临床研究

一、治痹主方治疗强直性脊柱炎的临床观察

（一）确定观察对象范围

（二）治疗方法

（三）观察对象

（四）观察内容

（五）疗效评定

二、结 果

（一）治疗前后主要观察项目总体评价

（二）中医证候积分比较

（三）综合疗效比较

（四）临床症状积分比较

（五）体征变化比较

（六）实验室指标比较

（七）不良反应比较

（八）典型病例

三、分析与讨论

（一）现代医学对强直性脊柱炎的认识

（二）祖国医学对强直性脊柱炎的认识

（三）归纳刘教授治疗痹证理论和经验的目的、意义及总结该创新的理论基础

（四）治痹主方治疗AS的疗效评价

四、小 结

结论

参考文献

致谢

文献综述