病情评分系统和乳酸测定对急诊患者分层的应用研究

摘要

目的:　　为了解决急诊科拥挤、合理高效利用急诊医疗资源以及早期发现评估危重症患者，本研究采用临床观察研究方法，简单随机抽取急诊患者分别进行五项评分（MEWS，ViEWS，ViEWS-L，MEDS，REMS），使用乳酸干片法对动脉血进行快速检测取得乳酸值，统计分析五种评分的分布是否能很好地反映病情轻重，进一步决定治疗强度，指导急诊分层管理，以及预测死亡风险;探讨ViEWS-L评分中乳酸和ViEWS对危重患者死亡率预测的价值。　　方法:　　1.选取我院2012年8月至2013年1月急诊科收治的年龄不低于18周岁的成年内科病人316例，其中男性141例，女性175例，排除家属放弃治疗、依从性差以及项目不完善的临床资料。就诊后进行监测包括体温、脉搏、呼吸频率、血压、外周氧饱和度和意识状态共计6项生理指标，询问既往病史及居住情况，实验室检查血常规和快速血乳酸的测定（对收入EICU的患者），并依据五项评分标准分别进行打分，包括对所有患者进行MEWS，ViEWS，MEDS，REMS评分，收入EICU的患者加做ViEWS-L评分，记录患者初步诊断和转归（包括就诊完毕离院，留观察，收入EICU，7天死亡率），登记成册进行数据分析。　　2.采用VITROS乳酸干片方法测定动脉血乳酸值。　　3.采用Epidata3.1软件建立数据库模型录入数据，使用SPSS18.0统计软件进行分析。　　结果:　　1.临床资料:316例我院急诊科收治的年龄不低于18周岁的成年内科病人中男性141例，女性175例，年龄18-92岁，平均(45.01±21.88)岁。其中159例留观察室，105例就诊后离院，52例收入EICU（包括死亡9例）。　　2.生存组与死亡组在年龄、性别、乳酸、合并疾病、五项评分的比较结果:两组患者在年龄、乳酸、五项评分以及糖尿病和高血压患病上存在显著的差异性(P＜0.05)。　　3.五项评分的相关性分析:五项评分两两之间均存在较强的正相关（较强的相关性是指相关系数r值大于0.3，且P＜0.05），其中以MEWS与ViEWS之间相关性最强，相关系数r=0.915，p＜0.001，其次就是ViEWS和ViEWS-L的相关系r=0.907，p＜0.001。　　4.五项评分的预测效果:反映5项评分特异度和灵敏度的ROC曲线下面积高低排序为MEWS(金标准)＞ViEWS＞ ViEWS-L＞ REMS＞ MEDS。金标准MEWS曲线下面积0.982，ViEWS和ViEWS-L曲线下面积分别为0.967和0.944，特异性和灵敏度相比其他两项表现更好。　　5.年龄、脉搏、体温、血压、呼吸频率、氧饱和度、GCS、乳酸单个因素预测死亡率的价值:建立多因素二元logistic回归模型，评估年龄等8个因素对7天死亡风险大小显示，年龄、体温、血压、呼吸、氧饱和度等六个因素在预测7天死亡结局的独立风险时均无显著性，而血乳酸水平升高(OR=1.380，95％CI:1.086～1.754)以及脉搏加快(OR=3.541，95％CI:1.185～10.582)与7天死亡风险的增加存在明显的关联性;GCS与7天病死比例存在显著的负相关，即GCS每增加一个单位，7天死亡风险可能降低46.6％(OR=0.544，95％，CI:0.327～0.904)。　　6.乳酸水平与ViEWS的关系:对52例患者数据绘制的散点图可知，两个变量存在共变关系，进一步进行简单相关分析可知ViEWS分值与乳酸水平呈显著的正相关的，相关系数为r=0.587，P＜0.001。　　7.五项评分对急诊患者病情分层的价值:四项评分分值越高转归结局越差，并且分值越高给予的治疗强度加大（离院—留观—EICU—死亡）。由此，可以初步推测四种评分对急诊患者病情分层有意义。　　结论:　　1.MEWS在识别的重病患者和监测病情进展上已经获得了认可，但没有被证明在内科急诊患者可以改善医疗不良结果;ViEWS在MEWS基础上引入SPO2，从而提高了MEWS的特异性，在急诊分层中有明显优势;将乳酸水平加入ViEWS而形成的ViEWS-L评分则对危重病人短期死亡率有重要的预测价值。　　2.乳酸、脉搏和GCS是预测7天死亡率的独立风险因素。　　3.随着患者乳酸值的升高，ViEWS分值增高，7天死亡率增大，统计分析得出乳酸水平与ViEWS呈显著的正相关。将乳酸水平引入评分系统能改善原有评分的特异性，提高预测价值。

目录

声明

摘要

缩略语／符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

1 对象和方法

1．1 研究对象

1．2 研究方法

1．2．1 临床方法

1．2．2 实验方法

1．3 统计学分析

2 结果

2．1 临床资料

2．2 五项评分(MEWS，ViEWS，ViEWS-L，MEDS，REMS)与转归

2．3 生存组与死亡组在年龄、性别、乳酸、合并疾病、五项评分的比较

2．4 五项评分(MEWS，ViEWS，ViEWS-L，MEDS，REMS)的相关性分析

2．5 五项评分(MEWS，ViEWS，ViEWS-L，MEDS，REMS)的预测效果

2．6 年龄、脉搏、体温、血压、呼吸频率、氧饱和度、GCS单个因素预测死亡率的价值

2．7 乳酸水平与ViEWS的关系

2．8 五项评分(MEWS，ViEWS，ViEWS-L，MEDS，REMS)对急诊患者病情分层的价值

3 讨论

3．1 以病情评估为基础的急诊分层管理日益重要

3．2 五项评分对急诊分层的重要价值

3．3 乳酸水平作为评分系统指标之一的价值

3．4 本研究存在的问题

结论

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

附录

综述 病情评估系统在急诊科应用的研究进展

致谢