血清腹水白蛋白梯度临床应用价值及肝硬化腹水利尿剂疗效评价

摘要

背景:血清腹水白蛋白梯度（Serum-ascites a1bumin gradient，SAAG）被认为是区分门脉高压性和非门脉高压性腹水的可靠指标，但在本院既往临床实践中仍沿用传统的渗﹣漏出液常规检查判定方法，需要建立血清腹水白蛋白梯度检测方法，统计分析SAAG 判断腹水性质的临床研究资料。此外，治疗肝硬化腹水患者需合理用利尿剂，常用方案为单用螺内酯或联合使用呋塞米。两种利尿剂治疗方案治疗肝硬化腹水的疗效及其安全性的差异如何？如何量化分析利尿剂治疗肝硬化腹水的疗效使治疗规范化？尚有待进行前瞻性临床观察研究，以期指导临床合理用药。
　　 目的:
　　 探讨血清腹水白蛋白梯度在鉴别门脉高压性和非门脉高压性腹水中的临床价值。
　　 比较单用螺内酯与螺内酯联合呋塞米治疗肝硬化腹水的疗效及其安全性。
　　 方法:
　　 连续收集诊断明确的腹水患者212例，同日测定血清和腹水白蛋白，计算血清腹水白蛋白梯度（SAAG）、腹水总蛋白（AFTP），评价AFTP和SAAG两种分类方法对腹水性质诊断的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。通过受试者工作特征曲线（ROC）评价SAAG≥11 g/L判断门脉高压的准确性和AFTP≥25g/L判断渗出液的准确性。
　　 将连续治疗观察的137例肝硬化腹水患者分为单用螺内酯组65例，螺内酯联合呋塞米组72例。试验期间每日称体重、记尿量、测腹围，每3-5天测24h尿钠排泄量和肾功能、电解质变化。按照2003年国际腹水协会提出的肝硬化腹水利尿剂疗效判定标准，考察二种方案治疗肝硬化腹水的疗效及其安全性。
　　 结果:
　　 门脉高压性腹水和非门脉高压性腹水患者SAAG 值分别为（21.34±4.64）g/L和（9.56±2.53）g/L，门脉高压组SAAG 值明显高于非门脉高压组，差异有统计学意义（P<0.001）。肝硬化合并其他原因引起的混合性腹水患者SAAG值平均为（21.87±5.78）g/L，表现为门脉高压性腹水。以SAAG≥11 g/L诊断门脉高压性腹水的准确率为88.68％，约登指数为0.6777；AFTP≥25g/L诊断渗出液的准确率为76.89％，约登指数为0.5714。SAAG≥11 g/L预测门脉高压和AFTP≥25g/L预测渗出液的ROC曲线下面积分别为0.990和0.800。
　　 在单用螺内酯治疗65例肝硬化腹水中，62例有效；螺内酯联合呋塞米组72例中66例有效，两组治疗有效率差异无统计学意义（95.4％ vs.91.7％，χ2＝0.769，P=0.380）。两组患者用利尿剂治疗后的体重减轻总量（t＝-0.772，P＝0.440）、平均每日体重减轻量（t＝-1.326，P＝0.187）、尿钠排泄增加量（t＝-0.594，P＝0.553）的差异均无统计学意义。然而，联合组的开始起效时间较单用组快，差异有统计学意义（t＝3.539，P＝0.001），联合组治疗有反应的累积概率高于单用组，差异有统计学意义（χ2＝10.370，P＝0.001）。两组利尿剂治疗导致的并发症发生率相似，单用组5例，联合组8例（P=0.687）。利尿剂治疗前后两组血钠均有所降低，单用螺内酯组血钾有所升高，差异虽均有统计学意义（P<0.01），但改变值仍在正常范围内波动。联合组的血肌酐有所增加，差异有统计学意义（P＝0.012）。
　　 结论:
　　 门脉高压组SAAG 值显著高于非门脉高压组，提示依据SAAG判定为门脉高压性和非门脉高压性腹水更有助于腹水鉴别诊断。
　　 单用螺内酯与螺内酯联合呋塞米治疗肝硬化腹水疗效和安全性相似，螺内酯联合呋塞米较单用螺内酯有起效时间较快的优势。