早期腹腔灌洗对重症急性胰腺炎治疗的临床意义

摘要

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自我消化所产生的化学性炎症性疾病,是常见的外科急腹症之一[1]。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitisSAP)占急性胰腺炎的10％～20%,临床上以起病急、病情凶险、发展迅速、并发症多、病死率高等特点[2-3]的急腹症。世界年发病率约为5~80/100000,近几年随着生活水平的提高及生活节奏的加快,SAP患病率呈上升趋势。急性胰腺炎的病死率在过去几十年时间里仍然保持9%～20%,而有报道重症急性胰腺炎甚至达到30%的病死率[4]。
　　重症急性胰腺炎是临床上以发病急、变化快、病理损害严重、预后凶险的急腹症。但就目前的诊断治疗水平来说,依然缺乏早期快速诊断、早期治疗的有效手段,有报道指出约20%-30%的致死性急性胰腺炎直到尸检时才得到明确诊断[5]。
　　对于急性胰腺炎评分,1974年国外学者Ranson提出了用来早期评估急性胰腺炎“预后”的评分系统,后经过改良成为目前临床上常用的Ranson标准[6]。此后经过进一步研究,演变成为由多个指标组成的评分系统,目前临床上应用比较广泛的有APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ)评分系统[7]、CTSI(computedtomographyseverityindex)评分系统[8]等。
　　Modrau等[9]认为入院时APACHEⅡ评分是估计SAP病人预后的最佳标准。但越来越多的研究者认为需动态的APACHEⅡ评分以提高诊断准确率。有研究[10]发现连续进行APACHEⅡ评分,动态观察分值的动态趋势,对临床判断病情,指导治疗有重要意义。
　　SAP病理机制主要为胰腺坏死组织渗出液中含有大量毒性炎性物质、组织蛋白降解产物、激肽等血管活性物质,通过腹膜不断地被吸收[11]。继而出现“连锁反应[12]”,引发全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)及多器官功能障碍综合症(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS),甚至导致死亡。C反应蛋白(CRP)正常情况下血清中只有微量CRP存在(<10mg/L),在组织损伤或炎症时CRP水平则持续增高,提示急性炎症及组织坏死的存在。急性胰腺炎炎症反应期CRP的水平及变化趋势,可以评估患者病情严重的程度及转归。ACHEⅡ评分系统能早期对SAP的严重度和预后做出预测,在临床治疗上有指导意义,APACHEⅡ评分目前已广泛应用于急性胰腺炎的病情评估,APACHEⅡ评分值越高,预示着病情越严重,动态观察APACHEⅡ评分的变化趋势,对SAP病情的判断及指导临床治疗有重要意义。中性粒细胞(NEU)是机体免疫防御系统的重要组成部分,在炎症的发生、发展和转归中起着重要作用,正常情况下中性粒细胞以凋亡的方式失活,并被巨噬细胞识别,吞噬。O,NeillS等提出SAP时炎性反应消退依赖于中性粒细胞凋亡,其凋亡的延缓与炎性反应持续及继发组织损伤有关。SAP导致MODS的机制较为复杂,SAP腹水中含有大量毒性物质及炎性介质,可以促使SIRS发生,近十余年的大量研究和临床资料揭示,急性炎症发展与MODS发生之间存在着共同通路,即SIRS[13]。
　　综上所述,寻找某种能够客观可靠、经济、便于推广及特异度高的指标来在治疗重症急性胰腺炎临床过程中预测其预后,成为当下研究的热点。而早期腹腔置管灌洗对重症急性胰腺炎治疗具有重要临床意义,从而成为国内外众多学者关注的焦点。
　　目的:
　　通过对监测重症急性胰腺炎患者外周血液C-应蛋白(CRP)中性粒细胞(NEU),以及动态监测APACHEⅡ、SIRS持续时间、发生MODS器官数、病死率。研究早期腹腔置管灌洗在重症急性胰腺炎(SAP)治疗中的临床意义。
　　方法:
　　选择我院2010年9月至2011年12月收治的SAP患者50例,随机分为早期腹腔置管灌洗组(25例)和常规治疗组(25例)。两组同时予以禁食水,胃肠减压,预防感染,补液,制酸抑酶等常规治疗,灌洗组在此基础上早期予以腹腔置管灌洗。比较两组治疗前及治疗第3天、第7天的C反应蛋白(CRP)水平、APACHEⅡ评分及中性粒细胞水平;以及两组全身炎症反应综合症(SIRS)持续时间、发生多器官功能障碍综合症(MODS)器官数及病死率。各组比较均采取t检验,取P<0.05有统计学意义。
　　结果:
　　两组治疗前CRP值,APACHEⅡ分值、中性粒细胞计数比较无统计学意义(P>0.05)。灌洗组第3天、第7天的CRP值,APACHEⅡ分值、中性粒细胞计数均出现下降趋势,而对照组CRP值表现为治疗第3天轻度上升、第7天明显下降;两组间第3天CRP值比较存在差异(P<0.05),第7天比较存在明显差异(P<0.01);对照组。
　　APACHEⅡ分值随时间推移呈现下降趋势,但下降程度不明显,两组间第3天比较无差异(>P0.05),第7天比较存在明显差异(P<0.01);对照组中性粒细胞计数在治疗第3、7天均呈上升趋势,两组间第3天CRP值比较无差异(P>0.05),第7天比较存在明显差异(P<0.01)。
　　结论:
　　早期腹腔灌洗对减轻SAP的早期急性炎症反应,阻断SIRS发展、降低MODS的发生率及病死率具有重要临床意义。操作简单易行,对SAP治疗效果明确,在SAP常规治疗基础上采用腹腔灌洗术是非常有效的治疗手段,值得临床推广。

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1. 引言

2.资料与方法

2.1研究对象

2.2 标本采集及测定

2.3 治疗方法

2.4 统计学方法

3. 结果

3.1 两组重症急性胰腺炎患者CRP治疗前后相比较

3.2 两组重症急性胰腺炎患者APACHEⅡ治疗前后相比较

3.3 两组重症急性胰腺炎患者中性粒细胞治疗前后相比较

3.4 两组SAP治疗前后SIRS持续时间、MODS及死亡人数

4 讨论

4.1 腹腔灌洗对SAP机体免疫的作用

4.2 腹腔灌洗对重症急性胰腺炎中的C反应蛋白影响及意义

4.4 腹腔灌洗对SAP中性粒细胞的水平及意义

4.4 腹腔灌洗对SAP中APACHEⅡ水平的影响及意义

4.6腹腔灌洗通过影响SIRS对MODS及病死率影响及临床意义

4.7总结

5 结论

6 展望

参考文献

附 录

致谢

综述