阻抗法监测严重多发伤并发ARDS患者胸腔液体含量的临床价值

摘要

本研究的必要性：
　　随着社会及交通业、建筑业的迅速发展及公共灾难性事件的频发，严重多发伤病例有增无减，而严重多发伤是发生急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)的主要原因之一，ARDS又可导致多器官功能障碍(Multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，是重症医学科(Intensive care unit, ICU)创伤患者高死亡率的主要原因，创伤早期的液体复苏及病情进展发生的ARDS常伴胸腔液体含量(Thoracic fluid content, TFC）的增加，从而进一步加重肺损伤，尽管针对肺水已开展了大量的研究，但是创伤导致的肺损伤过程中胸腔液体含量的阻抗法监测及临床价值目前国内外尚无报道。
　　背景：
　　急性呼吸窘迫综合征时胸腔液体含量增加，肺部影像学表现为双肺渗出性病变，肺顺应性降低，ARDS是ICU患者高死亡率的主要原因，ARDS系临床严重创伤患者中的常见并发症，同时也是导致创伤患者死亡率增高的重要原因[1]。尽管药物研究取得一定的进展，但疗效甚微，尚有很多未知亟需进行深入探讨，监测并定量胸腔液体含量对 ARDS严重性评价和疗效判断有一定的意义，最近报道[2]肺水含量的多少与ARDS的严重程度，患者需要的机械通气的时间，入住ICU的时间及死亡率明确相关，故降低整个胸腔液体含量能够减少病人机城通气的时间和住ICU的时间及可能的并发症发生，胸腔液体含量增多既促进ARDS的发生发展，又是 ARDS的基本病理生理特征之一，同时胸腔液体含量的测定对了解循环系统包括前负荷水平，特别是整个肺循环的病理生理变化以及双肺的气体弥散功能十分重要，临床监测胸腔液体含量可以指导复苏，动态观察肺功能的进展，评价全身毛细血管的通透性，以及了解机械通气对胸腔液体含量的影响等，因此监测胸腔液体含量并减少过多胸腔液体含量的生成对控制 ARDS的发生和发展起到了非常重要的作用，目前检测肺水的方法较多，尤其是近年来应用于临床的脉搏指示连续心排量（Pulse-indicated continuous cardiac output,PiCCO）监测技术，因其可实时动态监测多种血流动力学参数，在临床上逐渐应用[3]，但PiCCO的缺点是价格比较昂贵，操作具有一定风险，监测时间相对不能太长，一般不超过7天，且有导管相关性感染发生的并发症，故无创的监测方法一直是临床医生的追求，阻抗法由于其操作简便、经皮肤或粘膜等途径能够间接取得多种血流动力学及胸腔液体含量等参数，为早期发现组织灌注不良及有效循环血容量不足，尽早指导休克患者的液体复苏，同时为充分复苏后液体的限制等治疗提供了一个理想的方法[4]，鉴于应用阻抗法监测严重多发伤致ARDS引起的胸腔液体含量的方法尚无报道，亟需开展及进行深入研究以给此类患者临床的治疗带来一定的指导，以寻找有效的液量平衡已成为临床医生非常重视的核心治疗的临床导向。
　　第一部分：阻抗法监测严重多发伤并发ARDS患者胸腔液体含量
　　目的：
　　探讨阻抗法监测严重多发伤并发ARDS患者胸腔液体含量的可行性，同时了解严重多发伤并发 ARDS患者胸腔液体含量的变化，以更好的动态指导其液体治疗，减少其他有创的方法的应用和搬运患者检查所带来的风险。
　　方法：
　　选取2014年4月至2015年10月铜陵市人民医院重症医学科入住的严重多发伤并发ARDS的40例患者，患者随机分为二组，仅留置锁骨下或颈内静脉导管，用于中心静脉压连续监测，设为中心静脉压(Central venous pressure,CVP)组，其中n=20例；另外一组入院后立即行无创血流动力学监测，设为心阻抗血流图
　　(Impedance cardiography,ICG)组，其中n=20例。采取常规的维持生命体征的综合治疗、机械通气、床边胸部X线、CT、床边无创血流动力学监测及血气分析、血乳酸等实验室检查，比较TFC、氧合指数(Pa02/Fi02)、序贯器官衰竭评分
　　（Sequential organ failure assessment, SOFA）、乳酸（Lactic acid,Lac）在入院第一天及治疗后第三天的变化。
　　结果：
　　1.在此严重多发伤的患者中以交通事故伤为主，占68%，患者的年龄以20-60岁为主，胸部损伤最多。
　　2.随着病情的进展，40例患者中床旁胸部 X线检查均存在不同程度的渗出性病变，胸部CT均发现存在不同程度的肺实变和肺不张伴积液。
　　3.分析ICG组和CVP组在治疗的第一天，第三天TFC、氧合指数、SOFA、乳酸的变化，用t检验比较两组的相关数据，治疗后第三天ICG组较CVP组患者比较：TFC(t=5.033 p=0.007)、氧合指数(t=2.36 p=0.029)、SOFA(t=-4.397 p=0.001)、乳酸(t=-3.899 p=0.001)，ICG组均明显改善 P＜0.05。
　　结论：
　　阻抗法用于监测严重多发伤并发ARDS患者胸腔液体含量，无创动态，可为此类患者在治疗上提供量化的指导。
　　第二部分：阻抗法监测严重多发伤并发 ARDS患者胸腔液体含量和肺部超声监测的相关性
　　目的：
　　通过比较严重多发伤并发 ARDS患者进行阻抗法所监测的胸腔液体含量与肺部超声所监测的肺水，研究两种监测技术的相关性及其在临床的应用价值。
　　方法：
　　选取2014年4月至2016年10月铜陵市人民医院重症医学科入住的严重多发伤并发ARDS的50例患者，每例患者在持续行阻抗法无创血流动力学监测的同时行肺部超声监测，比较 B线评分、胸腔液体含量在治疗前后的变化，计量资料以均数±标准差表示，两种检测方法获得的 B线评分和胸腔液体含量用Pearson行相关性分析，P<0.05为差异在统计学上有意义。
　　结果：
　　1.治疗前后ARDS患者胸腔液体含量(t=-5.254 p=0.001)、B线评分(t=-9.441 p=0.001)较初始显著改善(P<0.05)。
　　2.胸腔液体含量和超声B线的相关性：将所测得的胸腔液体含量与肺超声的B线评分行双变量 Pearson相关分析表明，胸腔液体含量与 B线评分在 p=0.01水平呈正相关（r=0.896），故阻抗法的胸腔液体含量与肺部超声测得 B线评分有良好的相关性。
　　结论：
　　1.无创血流动力学监测系统的容量指标胸腔液体含量和肺部超声的 B线评分均能有效指导液体管理。
　　2.阻抗法监测的胸腔液体含量与肺部超声测得B线评分有良好的相关性。
　　第三部分：阻抗法监测血流动力学的系统回顾和荟萃分析
　　目的：
　　系统评价阻抗法对血流动力学监测的作用，为临床提供循证医学方面的证据。
　　方法：
　　检索Cochrane Library、美国国立图书馆PubMed、 Springer、ScienceDirect、Wiley-Blackwell、中国知网 CNKI、万方数据资源系统、维普等中外数据库，收集1990年至2016年关于所有阻抗法对血流动力学监测的临床随机对照研究（RCT），使用 Cochrane系统评价方法对纳入研究的文献质量进行评估，用Revman5.1软件对提取的数据进行Meta分析，评价阻抗法对血流动力学监测的作用，并绘制漏斗图检测发表偏倚。
　　结果：
　　共检索到14篇英文文献和34篇中文文献，对上述文献进行筛选并除去重复文献，最后纳入5篇RCT，包括570例阻抗法监测血流动力学参数包括胸腔液体含量的患者。Meta分析结果表明：各研究间存在异质性差异，(I2>50%, P<0.05)，故采用随机效应模型进行Meta分析，Meta分析发现，使用阻抗法监测血流动力学参数可以很好的进行临床评估(SMD=6.18,95% CI1.05-11.32, P<0.05)。
　　结论：
　　阻抗法监测血流动力学，可以起到很好的临床评估。
　　本研究的创造性成果：
　　在严重多发伤引起的ARDS患者中，胸腔液体含量均有不同程度的增多，在其监测方法的研究中，我们发现阻抗法可以很好的动态监测胸腔液体含量水平，给临床治疗带来量化的指导，和床边B超的B线评分有很好的相关性，具有无创、动态的优点，本研究可能为严重多发伤引起的ARDS患者在今后的胸腔液体含量监测策略上及治疗的动态评估上提供了多样可行性的选择。

目录

声明

全文缩略语中英文对照

前言

第一部分阻抗法监测严重多发伤并发ARDS患者胸腔液体含量

1引言

2资料与方法

3. 结 果

4. 讨 论

参考文献

第二部分 阻抗法监测严重多发伤并发ARDS患者胸腔液体含量和肺部超声监测的相关性

1引言

2资料与方法

3 结 果

4讨论

参考文献

第三部分阻抗法监测血流动力学的系统回顾和荟萃分析

1引言

2 资料与方法

3结 果

4讨论

参考文献

小结

附录

致谢

综述:血管外肺水检测方法及其在危重患者中的应用