内结扎法腹腔镜脾切除术应用解剖及其临床价值

摘要

目的：探讨彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)对判断脾血管应用解剖的价值，据此指导使用腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)丝线脾血管内结扎法完成脾切除术的可行性和优越性。 方法：一、随机选取2006年1月～2008年1月收治的脾相关血液病病人22例进行内结扎法腹腔镜脾切除术。男性10例，女性12例；年龄3～23岁，平均9.73±4.76岁。其中特发性血小板减少性紫癜6例，遗传性球形细胞增多症14例，脾性粒细胞减少症2例。 术前应用CDFI探测脾蒂血管解剖类型、脾血管走行及其与胰腺的关系。术中根据脾蒂血管与胰腺的关系结扎脾动脉主干：脾蒂血管后1/2段在胰腺上缘走行者(Ⅰ型)，进入小网膜腔先分离结扎脾动脉后再剥离胰尾；对于脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺内走行者(Ⅱ型)，进入小网膜腔后先抬起脾下极，从脾门小心剥离胰尾显露脾血管后再结扎脾动脉主干。然后根据Michels脾蒂分型制定个性化手术方案处理脾蒂：集中型采用丝线内结扎一级脾蒂离断；分散型采用一、二级脾蒂分别结扎离断。处理脾蒂方式为精细解剖脾蒂血管后腔镜下丝线打结。 将术中所见与CDFI所记录的脾蒂血管解剖类型、脾血管走行及其与胰腺的关系进行对比分析，应用配对四格表资料的x2检验来观察脾血管分型及其与胰腺关系的符合程度。 二、回顾性分析2005年1月至2008年1月同年龄组脾相关血液病病人采用腔内切割钉合器(Endo-GIA)离断脾蒂实施腹腔镜脾切除术20例的临床资料。男性9例，女性11例；年龄1～25岁，平均10.05±5.13岁。其中特发性血小板减少性紫癜9例，遗传性球形细胞增多症9例，Evan's综合症2例。比较内结扎法LS和腔内切割钉合器LS的手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用，并从循证医学的个性化原则、最优化原则及临床经济学等方面对内结扎法腹腔镜脾切除术进行评价。 结果： 一、22例内结扎法LS病人术前CDFI检查显示脾蒂呈集中型8例，分散型14例。脾蒂血管后1/2段在胰腺上缘走行进入脾门(Ⅰ型)13例，脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺内走行(Ⅱ型)9例。术中对同一病人记录如上观测值：脾蒂呈集中型7例，分散型15例；脾血管与胰腺的关系呈脾蒂血管后1/2段在胰腺上缘走行进入脾门12例，脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺内走行10例。应用配对四格表资料的x2检验表明：术前CDFI与术中录像所记录脾血管分支类型(x2=1，P=0.317>0.05)及其与胰腺的关系(x2=0.333，P=0.564>0.05)基本符合，差异均无统计学意义。 二、42例腹腔镜脾切除术均顺利完成，但一例Endo-GIA离断脾蒂后断缘出血，采用套扎器套扎止血。无中转开腹病例。 传统腹腔镜脾切除术(Endo-GIA)的平均手术时间148.20±45.43 min(83～275 min)；平均术中出血量147.25±79.13 ml(20～300 ml)；平均住院天数19.40±5.60 d(9～29 d)；平均住院费用16729.81±4824.62元(9834.21～26180.92元)。与之相比，使用内结扎法腹腔镜脾切除术的平均手术时间155.73±57.53 min(60～293 min)；平均术中出血量130.68±87.10 ml(20～250 ml)；平均住院天数17.41±3.96 d(12～26 d)；平均住院费用12202.62±3446.23元(6496.24～19861.45元)。用统计学方法比较两种手术方式的手术时间(t=0.4673，P＞0.05)、术中出血量(t=0.6429，P＞0.05)、住院天数(t=1.3407，P＞0.05)无显著差异，但内结扎法腹腔镜脾切除术住院平均费用较传统腹腔镜脾切除术明显减少(t=3.5238，P＜0.01)。 结论：CDFI可明确脾蒂血管解剖分支类型、脾血管走行及其与胰腺的毗邻关系，有助于术前制定个性化手术计划，弥补腹腔镜缺乏手部触觉功能和三维视觉效果的局限性。据此指导丝线内结扎法实施腹腔镜脾切除术是安全可靠的，以更小的创伤治疗疾病，同时可降低医疗成本、减轻病人经济和心理负担，从而达到治疗病人、善待人体、关切人心的目的，充分体现了“以人为本”的微创医学理念。

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摘要

前言

解剖基础

资料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 腹腔镜脾切除术的现状

致谢

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