髋后方关节囊的解剖学和组织学研究及临床意义

摘要

研究目的： 全髋置换EPSTR手术方法众多，其中髋后方关节囊的切开、囊及外层肌的修补各家手法更是不一，临床防髋后脱位的效果亦各不相同。近年来，EPSTR深入研究和发展，但尚未形成大家认可的统一标准。对EPSTR涉及的髋后方，目前缺乏系统的相关解剖学研究。本研究旨在深入了解髋后方关节囊及周围的解剖组织学特征，建立一套有充分解剖学依据的EPSTR手术方法，并在临床初步应用。主要包括： 1、观测髋后方关节囊及坐股韧带的解剖学组织学特征，研究设计EPSTR中最佳的关节囊切开线。 2、研究髋后方关节囊外围肌肉的形态学特征，优化EPSTR中肌性组织的修补策略。 3、模拟髋后脱位倾向，为针对性修补软组织提供依据。 4、临床初步应用。 材料和方法： 1、福尔马林固定成人尸体髋标本10具(20髋)，冰冻的新鲜尸体标本2髋，解剖后观测下列内容：①髋后方关节囊各部的厚度；②髋后方关节囊及坐股韧带的解剖学观察和组织学分析；③髋后方关节囊Ⅰ区和Ⅱ区各部的胶原含量；④髋后方关节囊外围肌的形态和肌腱止点在大转子上的分布；⑤联合腱深入大转子后缘的长度和臀中肌肌腱增厚部的宽度；⑥髋屈曲内旋下股骨头对闭孔外肌膨顶的位置和程度；⑦髋在屈曲内收内旋下股骨头膨顶区的研究。 2、在48例全髋置换中应用根据本研究建立的改良EPSTR法，术后随访评价防脱位效果。 结果： 1、后方关节囊各部厚度有差别，ⅠB部和ⅡE部的平均厚度均比ⅢG部和ⅢI部要厚。髋后方关节囊内面(滑膜面)侧纤维密集，囊外面侧纤维稍稀疏可见血管。坐股韧带由坐骨起点，行于髋后关节囊Ⅱ、Ⅲ区之间，与连接支汇合后大部分在ⅡE部和ⅠB部内走行，并逐渐向股骨侧(Ⅰc部)偏移，最终在髂股韧带深面汇入。坐股韧带部纤维均匀、较粗、有条理。髂股韧带外侧支是多种结构的附着部。Ⅰ区和Ⅱ区各部的胶原含量总体差异存在；ⅠB部和ⅡE部中的胶原纤维含量均较其余四部多。设计出保留坐股韧带主干和部分臀小肌的后方关节囊最佳切开线。 2、梨状肌腱末段和闭孔内肌上下孖肌总腱末段被腱膜组织所包裹，称之联合腱，梨状肌腱止于梨状肌压迹。闭孔内肌上下孖肌总腱止于闭孔内肌压迹，闭孔外肌腱独立附着于转子窝。联合腱深入大转子后缘的长度大于臀中肌肌腱增厚部的宽度。闭孔外肌在髋屈曲内旋过程中对股骨头后下脱位倾向有抵挡作用，并且随着内旋位屈曲角度的增大其作用亦越大。 3、在髋屈曲内收内旋下，坐股韧带几乎都受到股骨头的膨顶。臀中肌、臀小肌主要抵抗着髋内收屈曲下的股骨头膨顶力，梨状肌和闭孔内肌上下孑子肌是髋屈曲内收内旋下股骨头膨顶应力的密集区。闭孔外肌主要抵抗着髋在过屈下内旋时的股骨头膨顶。 4、48例患者均获随访，随访时间3-8个月，平均5.5个月。随访期间，无1例发生髋关节后脱位，没有发现髋关节外旋挛缩畸形和大转子骨折，术后3个月Harris评分为89.2±4.5。 结论： l、在行髋后方关节囊切开中，做到避“薄”就“厚”，更好地保留修补发挥主要力学性能的厚的部分；尽量不去剥离囊的外层，采用一刀切开深层肌和关节囊；要保留了胶原纤维相对密集的坐股韧带部分，维护了原有的生物力学角色。在囊瓣的再附着上，髂股韧带外侧支是其良好的锚定点。 2、梨状肌腱和闭孔内肌上下抒肌总腱联合附着以及闭孔外肌腱的独立附着才符合原有解剖。联合腱缝入臀中肌腱后缘增厚部在解剖学上是合理的。闭孔外肌对髋的稳定有较为重要的作用，在术中应该对其修补。 3、在EPSTR中修补坐股韧带，保护坐股韧带的完整性是必要的步骤。臀中肌在EPSTR术中只被牵开未被破坏，臀小肌后部可作为手术进路介入区。梨状肌和闭孔内肌上下孑子肌是承受应力的密集区，牢固修补是不可缺少的。闭孔外肌在EPSTR术中不应被忽略。 4、临床应用的结果表明，改良的EPSTR法预防全髋置换术后脱位效果显著，操作手法依据充分简便快捷，可作为全髋置换固定的优选术式。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

第一部分髋后方关节囊的解剖组织学研究及意义

1 材料和方法

2 结果

3 分析和讨论

第二部分改良EPSTR的初步临床应用

参考文献

附录

附图

致谢

课题综述及参考文献 髋关节置换扩大后路软组织修补的研究进展