儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的流行病学及耐药分析

摘要

目的： 1.了解儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的流行病学特点，探讨MRSA感染的危险因素。 2.比较社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)、医疗保健相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(HCA-MRSA)和医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(HA-MRSA)的检出情况、疾病谱及耐药差异。 3.分析MRSA耐药性及其变迁，指导抗生素的合理选择和应用。 方法： 1.研究对象 2004年1月～2011年12月在温州医学院附属育英儿童医院住院的182例MRSA感染患儿。MRSA菌株的确定按照临床与实验室标准委员会(CLSI)2006年标准：苯唑西林最低抑菌浓度(MIC)≥2ug/ml或头孢西丁MIC≥4ug/ml的SA为MRSA。MRSA分为CA-MRSA、HCA-MRSA和HA-MRSA。 2.诊断标准或定义 CA-MRSA诊断参照美国CDC标准：①患者在门诊或入院48小时内分离到的MRSA菌株；②该患者近1年来无住院或长期护理院等医疗机构接触史；③无外科手术及透析史；④无长期留置导管和人工医疗装置；⑤无MRSA菌株分离史。HA-MRSA诊断参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。HCA-MRSA定义为：近1年有医疗机构接触史，但不能确定菌株来源为社区获得还是医院获得的感染。侵袭性感染的定义为：正常无菌部位(包括血液、脑脊液、胸腔积液、心包积液、关节液、骨、内脏器官如淋巴结、脑、肝脏、脾脏、肾脏、胰腺以及卵巢等)分离到MRSA。 3.研究方法 1)采用回顾性研究方法记录：(1)流行病学资料：包括MRSA、CA-MRSA、HCA-MRSA和HA-MRSA检出情况及年度变迁；MRSA感染患儿的性别、年龄、发病时间、标本来源、入住科室、住院时间等；(2)临床资料：包括症状及体征、诊断、并发症、基础疾病、辅助检查、影像学检查资料、治疗及预后等；(3)细菌学检测和药敏试验结果。 2)比较CA-MRSA、HCA-MRSA和HA-MRSA的疾病谱及耐药差异。 3)应用Logistic回归方法分析MRSA感染的危险因素。 4.统计学处理 计数资料样本率、构成比统计分析采用X2检验，应用Logistic回归分析MRSA感染的危险因素。所有统计学处理采用SPSS17.0统计软件，P<0.05提示差异有统计学意义。 结果： 1.MRSA检出情况 共从467例患儿的各类临床标本分离出SA483株，其中自182例患儿临床标本中分离出MRSA186株，检出率38.5％。2004年～2011年检出率分别为45.9％、37.3％、23.9％、25.4％、47.2％、37.3％、40.9％、48.2％，检出率的差异有统计学意义(P<0.05)。标本来源以脓液为主，为131株，占70.4％，其次是血液24株(12.9％)，分泌物20株(10.8％)，胸水6株(3.2％)。 2.MRSA感染患儿的流行病学资料 182例MRSA感染患儿中，HCA-MRSA感染99例，占54.4％，CA-MRSA感染69例，占37.9％，HA-MRSA感染14例，占7.7％。各年度CA-MRSA和HCA-MRSA检出菌株数整体有增加，HA-MRSA变化不明显。182例患儿其中男105例，女77例，男女比为1.4：1。中位年龄10月(5d～14y)，其中28d～1y78例(42.9％)，0～28d39例(21.4％)，1～3y25例(13.7％)，3～6y23例(12.6％)，6～14y17例(9.4％)。入住外科121例，新生儿科24例，内科19例，儿童重症监护室(PICU)18例。发病季节以6～8月最多见，为52例(28.6％)，其次是12～2月47例(25.8％)，3～5月44例(24.2％)，9～11月39例(21.4％)。 3.基础疾病 182例MRSA感染患儿中122例(67.0％)合并基础疾病，其中外伤手术史(包括烫伤史)43例，早产及低出生体重30例，营养不良17例，先天性心脏病12例，白血病2例，其他疾病18例，包括贫血、肾病综合征等。 4.疾病构成 182例患儿发生全身不同部位感染186例次，以软组织脓肿最多见，为101例次，其次为败血症24例次，新生儿脐炎12例次，骨髓炎及新生儿脓疱疮各8例次，坏死性肺炎7例次，创口感染7例次。 5.感染类型 182例患儿MRSA侵袭性感染共160例次，占87.9％，其中69例CA-MRSA感染中，发生侵袭性感染65例次，占94.2％，以软组织脓肿、骨髓炎及败血症多见；99例HCA-MRSA感染中，发生侵袭性感染86例次，占86.9％，主要为软组织脓肿及败血症；14例HA-MRSA感染中9例次为侵袭性感染，占64.3％，主要为创口感染和败血症。三类MRSA感染中侵袭性感染的比例差异有统计学意义(X2=14.514，P<0.05)。 6.治疗及转归 所有患儿均使用抗菌药物治疗，其中以头孢菌素使用频率最高，达167例次，其次是万古霉素65例次，β-内酰胺类及其酶抑制剂54例次，碳青酶烯类37例次，广谱青霉素类32例次，大环内酯类18例次，利福平12例次。 软组织脓肿患儿主要行切开排脓治疗，脓胸、脓气胸患儿予胸腔闭式引流，1例行脓胸清除术及纤维板剥离；严重感染的患儿予激素、白蛋白、冰冻血浆或静脉丙种球蛋白等支持治疗。182例患儿中接受过侵袭性操作24例，占13.2％，其中深静脉置管和留置导尿管各8例，气管插管、机械通气5例，留置胃管3例。平均住院时间(5.08±3.876)d，其中53.8％患儿在7d以内。治愈142例(78.0％)，好转40例(22.0％)，无死亡病例。 7.MRSA耐药情况及变迁 MRSA对青霉素、头孢唑啉、亚胺培能等β内酰胺类抗生素及其酶抑制剂均完全耐药，对克林霉素及红霉素耐药率也达65％以上，对利福平、喹诺酮类、呋喃妥因、SMZco仍保持较高的敏感性(>85％)，未发现耐万古霉素和利奈唑胺菌株。 各年度MRSA菌株对β内酰胺类抗生素及其酶抑制剂均完全耐药；对克林霉素及红霉素的耐药率逐年上升；对其他非β内酰胺类抗生素包括利福平、左氧氟沙星、氯霉素、SMZco等仍有较好的敏感性，但耐药率略有上升；对万古霉素和利奈唑胺均100％敏感。三种类型的MRSA菌株对各类抗生素耐药率的差异无统计学意义(P>0.05)。 8.MRSA感染危险因素分析 Logistic回归分析结果显示：分离到MRSA前应用过抗生素及外伤手术史是MRSA感染的独立危险因素。 结论： 1.儿童MRSA感染以6～8月发病多见，好发于1岁以内男孩；67％患儿合并基础疾病，感染以软组织脓肿为主，侵袭性感染发生率高达87.9％，但预后良好。CA-MRSA、HCA-MRSA和HA-MRSA感染均以侵袭性疾病多见，其中CA-MRSA所致的侵袭性疾病比例较高。 2.MRSA检出率存在年度差异，CA-MRSA和HCA-MRSA检出株数整体有增加，HA-MRSA检出株数变化不明显。 3.MRSA对β内酰胺类抗生素及其酶抑制剂均完全耐药；对克林霉素及红霉素的耐药率达65％以上，且呈逐年上升趋势，对其他非β内酰胺类抗生素的耐药性略有上升，但CA-MRSA、HCA-MRSA及HA-MRSA对各种抗生素的耐药率差异不明显。 4.MRSA分离前应用过抗生素和外伤手术史是MRSA感染的2个独立危险因素。