十二指肠空肠旁路术治疗非肥胖2型糖尿病疗效和机制的研究

摘要

背景：我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7％，总数约有9000万，其中2型糖尿病(T2DM)占90％。作为一种常见的难以根治的慢性病，传统药物和胰岛素治疗的目标只是维持正常血糖水平，患者需要终生用药，且可能存在血糖波动性大、依从性差等问题。早期临床观察发现合并有T2DM的肥胖患者接受减肥手术治疗后，体重显著减轻之前血糖快速恢复了正常，且不再需要任何降糖药来维持，从而诞生了一条外科手术治疗T2DM的新途径。目前，Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)是减肥外科的标准术式，也是治疗T2DM的经典术式，RYGB治疗T2DM的有效率可达80％～85％，但存在术后体重的明显减轻，不推荐用于治疗非肥胖T2DM患者。而国人T2DM平均体重身高指数(BMI)约在25kg/m2左右，有没有一种用来治疗非肥胖T2DM的手术呢?2004年，Rubino等人首次对非肥胖T2DM大鼠进行了十二指肠空肠旁路术(DJB)，发现DJB术对血糖的控制有效；DJB用于治疗人类T2DM始于2007年，截至今日，国内外报道总共仅数十例。DJB治疗非肥胖T2DM的确切疗效以及发生机制，目前仍不清楚，有待更多的临床研究。 目的：评估DJB治疗非肥胖T2DM疗效及其可行性，探索DJB治疗非肥胖T2DM的可能治疗机制。 方法：2009年3月至2011年12月期间我院腹腔镜外科对符合纳入标准的9例非肥胖T2DM患者施行了DJB手术。对9例患者进行了3-30个月的随访(中位随访时间15个月，1例患者于术后6个月失访)。记录手术时间、住院时间、手术费用和手术并发症，检测术前2-3天及术后7天、1个月、3个月、6个月：空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2h PG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、HOMA稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、空腹C肽(F C-P)、餐后2小时C肽(2hC-P)、空腹胰岛素(F in)、餐后2小时胰岛素(2h in)、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)、葡萄糖依赖性胰岛素样肽(GIP)、BMI、肝功能、叶酸、维生素B12(Vitamin B12)等指标，术前术后降糖药物的使用。结合文献分析上述指标的变化，观察非肥胖T2DM转归情况。 结果：接受DJB的9例T2DM患者，术后在使用药物无增加的情况下，7例患者FPG下降、9例患者2h PG下降，8例患者HbAlc下降。1例患者DJB术后6月完全脱离药物的情况下血糖控制在正常范围内，但随访至术后11月时患者出现血糖的升高，给予每日1颗格列齐特服用至今血糖控制在正常水平；1例患者DJB术后18月时出现血糖控制不佳，给予较术前少的胰岛素治疗后，血糖控制较术前理想，HbAlc下降2％；4例患者用药量较术前减少，血糖控制较术前理想；1例患者术后降糖药物使用无减少，术后血糖控制较术前理想；1例患者术后胰岛素使用无减少，术后血糖无变化，按照2010年《中国2型糖尿病防治指南》标准，本研究中手术缓解率，随访至术后6月为1/9(11.11％)，至随访截止日期，手术缓解率为0/9(0)；手术有效率为8/9(88.9％)，无效率为1/9(11.1％)。7例患者随访至术后6月，2例患者随访至术后3月时显示，7例患者HOMA-IR明显下降，5例患者2h C-P上升，6例患者餐后2小时胰岛素上升，2例患者术后GLP-1上升；1例患者术后初期出现胃无力，保守治疗后好转；2例患者术后1月发生肠梗阻，手术解除梗阻。9例患者手术前后BMI基本无变化，总胆固醇、甘油三酯无变化，8例患者术后低密度脂肪酸下降、6例患者术后高密度脂肪酸上升。9例患者均无低蛋白血症，无贫血，无叶酸、维生素B12缺乏。 结论：十二指肠空肠旁路术(DJB)可以降低非肥胖T2DM患者的血糖，DJB手术是安全的，为治疗非肥胖T2DM提供了一个新的可选择的途径。DJB治疗T2DM的机制可能与术后GLP-1的升高、胰岛素抵抗指数的降低以及餐后2小时C肽和胰岛素的增高等因素有关，确切机制有待进一步研究。