医疗服务市场中的规制与竞争研究

摘要

医疗服务的特殊性决定了完全由市场机制来组织与生产会产生较大的公平及效率问题，而完全由政府筹资与供给则又会导致激励不足、效率低下。世界各国的医疗体制改革都在寻找政府与市场的最优结合点，在这一大趋势下，我国新医改也将“政府主导与发挥市场机制作用相结合”作为基本原则与指导思想。本文将“发挥市场机制”，特别是引入或促进医疗服务供给方之间的竞争，作为政府本身的一项重要规制工具或措施，在“政府主导”这一大背景下探讨了各种组合的规制措施对医患关系以及医疗服务资源配置的影响。
　　 针对我国传统医疗服务市场中普遍存在的过度医疗及成本效率低下的现实，本文首先对一种复合型规制工具，即“预付制+质量竞争”进行了讨论。由于预付制（按病种定额支付或按人头支付）可以有效防止过度医疗及成本失控，而促进医院质量竞争则可以缓解预付制造成的质量下降，因此“预付制+质量竞争”可以作为我国公医补偿机制改革的一个重要的参考思路。本文基于Brekke et al.(2008、2011a)的工作，在一个更加一般化的成本函数假定下讨论了预付制下的供方质量竞争以及竞争的绩效问题。研究结果显示，在垄断医院之间引入竞争不一定会促进质量提升，但是，在供给方完全逐利（利他偏好不存在）假定下，引入竞争、降低病人就医转换成本（一种就医交易成本）或提高规制价格都可以促进质量提升，但是增大高受益患者比例则会降低均衡质量。本文发现只有当规制价格不高时引入竞争机制才能增进社会福利，这一结论也为“按人头付费下竞争性社区首诊”这一社区医疗组织模式提供了理论支持，同时也揭示出预付制的试点机构若将预付价设定为以往过度医疗模式下的平均费用（例如北京试点的DRG即是按此方式设定费率）而不是主要参照标准临床治疗路径，此时引入竞争机制会有损害社会福利的风险。同时，本文将竞争机制的外生引入归纳为四种实现方式，通过梳理、归纳国外相关的前沿经验研究成果作为对以上部分实证性结论的一个检验。
　　 本文随后放宽了上述固定价格（即预付制）假设，考察了一个双寡头医院在价格一质量上同时竞争的情形，并着重探讨了医疗保险因素（医保赔付率）以及政府预算规制对医院行为及福利的影响。与现有观点不同，本文发现医保赔付率上升并不一定会推高均衡服务价格，当医院利他程度较高时，医保赔付率上升反而促使均衡服务价格下降;与往常直观相反，本文发现赔付率上升并非一定能增进病人福祉，当起始赔付率较高时，继续提高赔付率反而会损害病人整体福祉，但是，医院利他偏好的增强则一定会增进病人福祉。然后，本文探究了几种预算管制模式的绩效，分析显示:“收支两条线”固然强化了成本控制，但是却造成服务质量低下并诱使医院推诿病人;如果预算能与服务质量或数量挂钩，那么最优预算管制可以实现社会最优配置，成本预算管制尽管可以实施社会最优服务质量水平，但却会导致生产成本的无效率。本文最后还初探了旨在限制医院盈利的“医药分离”政策，并发现简单的“医药分离”会使医院降低“药”在盈利中的比重，并可能会导致服务质量过低及成本失控双重无效率。
　　 在后半部分，本文从医患之间信息不对称这一假定出发，利用信号博弈模型探究了信任品（或专家服务）市场中外部环境（规制价格、信息和竞争环境）及内部环境（医师道德规范或责任制）的变化对医患关系的影响。首先，本文沿着Fong(2005)、Dulleck & Kerschbamer(2006)及Liu(2011)的思路对信任品市场中医师的一种机会主义行为——“拒诊”进行了研究。分析表明，即便医师可以完全自由定价，医师对高成本患者的“拒诊”行为也可能会发生，这不同于以往认为只有在固定价格下医师才会“拒诊”的结论;如果医师坚守责任制或者面临价格竞争，那么“拒诊”行为会得以抑制。这一结论具有一定鲁棒性，因为当患者成本异质性改变成对治疗的主观评价具有异质性时，或者患者可以拒绝医师治疗时，该结论的定性性质不会改变。
　　 然后，本文沿着Pitchik & Schotter(1993)、Pesendorfer & Wolinsky(2003)及刘小鲁(2012)的思路，对于规制价格下的医师欺骗行为进行深入的探讨。模型分析表明，如果病人患重病的可能性不大，诊断价低于边际成本的管制（这种价格规制在我国常见）不会导致医师欺骗（即过度医疗）行为，因为有部分患者会选择拒绝医师重度（因而是过度）治疗的提议，但这会造成效率损失;当政府继续在治疗价上也施加（上限）管制时，市场中会出现医师欺骗行为，此时医师以一定概率欺骗轻病患者，而患者则一定概率拒绝医师的重度治疗建议;随着管制力度的加大，医师欺骗行为会因病人对医师重度治疗建议的抵制性降低而变得越来越频繁;当治疗价管制力度很大或者当病人患重病概率较大时，市场上将充斥着过度医疗现象。本文随后考察了医师价格竞争市场并发现在诊断价管制前提下，竞争无法阻止医师欺骗行为，但一定会增加患者福祉;在一定条件下，混合策略均衡，即医师一定概率欺骗病人而病人以一定概率拒绝治疗，是市场中唯一的均衡;在放松价格管制的市场中会出现多重帕累托有效率的均衡，在这些均衡中医师的定价策略实现了可置信的诚实服务承诺而病人福祉得以最大化。
　　 最后，本文对专家服务及信任品市场理论的重要文献进行了一个全面综述，以作为对上述两项研究工作今后扩展方向的一个补充性说明，对文献中揭示出的竞争机制在特定情境中可能带来的不利影响进行了归纳。

目录

声明

摘要

1 导论

1．1 研究选题

1．2 研究方法

1．3 研究框架

2 医疗服务市场中的规制及规制工具概述

2．1 政府干预的必要性

2．2 对供给方的价格规制

2．3 对供给方其他方面的规制及工具

2．4 需求管理工具

2．5 小结

3 文献回顾

3．1 垄断医院与全科医师(社区卫生服务中心)：支付机制设计理论

3．2 医疗服务市场中的竞争与医疗服务质量

3．3 医疗服务混合市场：竞争、配给与规制

3．4 混合市场中的医师兼职行为及规制

3．5 我国医疗服务市场及医疗体制改革

3．6 小结

4 预付制、供方质量竞争与规制

4．1 引言

4．2 基本模型

4．3 从垄断到竞争：引入竞争机制的质量效应分析

4．4 医院竟争与社会福利

4．5 结论

5 规制价格(预付制)下的供方竞争与服务质量之间的关系：来自国外的经验证据

5．1 相关理论研究总结

5．2 竞争能否促进服务质量提高?——来自国外的经验证据

5．3 结论性评述

6 医疗保险、医院寡头竞争及政府预算、收益率管制

6．1 引言

6．2 基本模型

6．3 社会福利与政府预算及收益率管制

6．4 总结及政策建议

7 医疗信任品、责任制及医师拒诊行为

7．1 引言

7．2 基本模型

7．3 扩展模型：患者异质性及医师遴选行为

7．4 结论

8 医疗服务市场中的多重价格管制与过度医疗成因

8．1 引言

8．2 基本模型

8．3 严格价格管制下的医师-患者子博弈

8．4 治疗价格上限管制

8．5 模型的拓展

8．6 讨论

9 专家(医师)服务市场中的欺骗与反制：理论进展及启示

9．1 引言

9．2 医师独家垄断：欺骗是否必然产生

9．3 价格竞争机制

9．4 同行意见竞争(Second Opinion)机制

9．5 声誉机制

9．6 结论

10 结论与启示

10．1 基本研究结论与创新点

10．2 对我国新一轮医疗体制改革的启示

参考文献

附录

后记

攻读博士学位期间主要科研成果