脓毒症患者行高容量血液滤过治疗的疗效分析及时机选择

摘要

目的:评价脓毒症患者行高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）治疗的疗效，探讨影响脓毒症预后的危险因素，分析脓毒症患者预后与治疗前是否存在急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)及不同期AKI的关系。
　　方法:选择山东省立医院东院重症医学科2012年1月至2014年1月收治的脓毒症并且行HVHF治疗的患者84例为研究对象，回顾性分析患者的一般临床资料，治疗前及治疗后24h、48h、72h的临床指标变化及28d结局。根据患者第28d的存活情况，将患者分为存活组和死亡组，组内比较治疗前后的临床指标变化，以评价HVHF的对脓毒症患者的疗效;组间比较治疗前临床资料的差异，并用多元逐步线性回归分析影响患者预后的危险因素;比较治疗前脓毒症合并不同AKI分期与预后关系。
　　结果:84例脓毒症患者中，28d后存活45例(53.57％)，死亡39例(46.43％)，其中，无AKI者21例(25.00％)，AKIⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为16例(19.05％)、16例(19.05％)、31例(36.90％)。
　　1.脓毒症患者经HVHF治疗后，两组患者体温(T)、心率(HR)、呼吸(R)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血钾（K+）、血乳酸(Lac)、APACHEⅡ评分较治疗前明显下降，P＜0.05，差异有统计学意义;动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、PH较治疗前明显升高，P＜0.05，差异有统计学意义。
　　2.存活组和死亡组治疗前临床资料比较显示:AKI分期与患者预后有关，脓毒症并发AKI病情越重，患者死亡率越高，P=0.042＜0.05，差异有统计学意义。死亡组患者年龄、患有基础疾病例数、治疗前器官衰竭数目、血胱抑素水平、血乳酸水平、APACHEⅡ评分均高于存活组患者，P＜0.01，差异有统计学意义。其中，治疗前器官衰竭数目[ExP(β)=0.116，t=2.681，P=0.009]和APACHEⅡ评分[ExP(β)=0.033，t=4.067，P＜0.001]是影响患者预后的独立危险因素。
　　3.对治疗前胱抑素水平与APACHEⅡ评分及治疗前乳酸水平与APACHEⅡ水平两对变量进行直线相关分析。结果显示治疗前胱抑素水平及乳酸水平均与治疗前APACHEⅡ评分的相关系数分别为ρ=0.463，0.575，P＜0.01，差异有统计学意义。
　　4.无AKI患者、AKIⅠ期、AKIⅡ期、AKIⅢ期患者分别死亡5例(23.81％)、6例(37.50％)、9例(56.25％)、19例(61.29％)。对不同AKI分期患者用ANOVA分析进行治疗前临床资料比较，结果显示，不同AKI分期患者治疗前年龄无显著性差异;治疗前器官衰竭数目、胱抑素水平、乳酸水平及APACHEⅡ评分在不同AKI分期患者存在显著性差异，脓毒症患者随着肾损伤加重，治疗前器官衰竭数目、胱抑素水平、乳酸水平及APACHEⅡ评分均明显增加，差异有统计学意义。对脓毒症患者治疗前AKI分期与28天结局进行x2检验，结果显示随着AKI分期加重，患者死亡率明显升高，P＜0.05，差异有统计学意义。
　　结论:
　　1.HVHF治疗是脓毒症患者的有效治疗手段，有重要的临床应用价值。
　　2.患者年龄、患有基础疾病例数、治疗前器官衰竭数目、血胱抑素水平、血乳酸水平、APACHEⅡ评分与脓毒症患者预后有关，其中，治疗前器官衰竭数目和APACHEⅡ评分是影响患者预后的独立危险因素。
　　3.脓毒症患者治疗前胱抑素水平及乳酸水平均与治疗前APACHEⅡ评分呈正相关，治疗前患者血胱抑素及乳酸水平可作为评价患者预后的指标。
　　4.脓毒症患者行HVHF前AKI分期与患者预后有关，AKI分期越重，患者死亡率越高，尽早开始HVHF治疗可有效改善脓毒症患者预后。