贫血、吸烟、饮酒、体重指数与食管鳞癌预后关系的临床研究

摘要

第一部分贫血、吸烟、饮酒与放疗的食管鳞癌初治患者预后关系的临床研究
　　研究背景及目的:根据全球流行病学资料统计，食管癌是世界上最常见的癌症之一，发病率位于第八位，是世界癌症相关死亡的第六大病因。食管癌的发病率和死亡率有明显的地域性差异，除了日本以外发达国家食管癌的发病率都比较低，而我国发生的食管癌病例占全球的一半左右，是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，是我国癌症相关死亡的第四大病因。食管癌主要分为两种组织学类型:食管鳞状细胞癌和食管腺癌。食管鳞状细胞癌仍然是中国和其他东亚国家食管癌的主要类型，而食管腺癌主要发生在美国和欧洲国家的白种人。
　　目前食管癌的治疗中，手术治疗仍为首选治疗，具有重要的地位。不能手术和局部晚期患者，放射治疗为标准治疗，目前多主张同步放化疗。手术切除可以根治早期食管癌，对于局部进展期食管癌，仍然具有切除临床病灶、缓解梗阻、延长生存期的作用。但以手术为主的治疗模式，局部复发及远处转移率较高，总体预后差。治疗失败的主要原因在于局部复发和远处转移。由于食管在纵隔中与重要组织器官相邻，影响了肿瘤的完整切除，同时在确诊食管癌时常已存在微转移病灶，这为肿瘤的局部复发和远处转移创造了条件，从而影响了手术的疗效。食管癌，尤其是食管鳞癌对射线中度敏感，放疗可控制食管癌的局部复发，而同步应用的化疗既可以加强放疗控制局部肿瘤病灶，也可以消灭全身的微转移病灶，可减少肿瘤的复发和转移，为食管癌的治疗带来了希望。近来研究发现手术联合放化疗可延长可切除食管癌患者的长期生存率。
　　放疗作为食管癌主要的治疗手段之一，提高放疗疗效，增加局部控制率，从而提高生存率。肿瘤细胞是否乏氧及乏氧克隆细胞所占的比例是影响放射敏感性的主要因素。有研究证明贫血可以引起肿瘤组织乏氧，通过一些肿瘤基因的活动，如基因不稳定性，基因突变，紊乱增生;X射线对哺乳动物细胞DNA的损伤，约三分之二是由氢氧自由基所致;肿瘤组织乏氧时由于氧气的缺乏导致自由基产生下降，从而减少肿瘤细胞DNA损伤，产生放射抗拒。Fein等报道在T1-2期声门鳞癌患者中，血红蛋白正常组的2年局部控制率明显优于贫血组。然而，在贫血与食管鳞癌预后关系方面的研究却罕见报道。吸烟、饮酒早已经被认为是食管鳞癌发病的主要危险因素，然而，却很少有研究报道吸烟、饮酒是否会影响食管鳞癌患者的预后。本研究的目的是评价贫血、吸烟、饮酒在初治的食管鳞癌放疗患者中的预后价值及与其他预后因子的关系。
　　研究方法:本研究收集了2009年1月至2010年12月山东大学齐鲁医院放疗科收治的经病理证实、有完整随访资料的79例初次治疗的食管癌患者的临床资料，经病理学检查证实均为鳞癌，且都接受了放疗。采用直线加速器，技术为三维适形放疗，照射靶区主要包括原发灶和区域淋巴结，术前或术后一般剂量为50Gy，未行手术治疗的患者一般剂量为60-70Gy。化疗方案为紫杉类药物联合铂类方案。贫血的定义:男性血红蛋白＜120g/L，女性血红蛋白＜110g/L。用SPSS17.0统计软件进行分析。患者2年总生存率和2年无复发生存率情况用Kaplan-Meier方法进行分析;生存率比较用log-rank检验。临床指标（年龄、性别、是否吸烟、TNM分期、治疗方式、肿瘤部位等）和贫血对2年总生存率和无复发生存率的分析采用Cox回归进行单因素、多因素分析;P＜0.05为有统计学意义。
　　研究结果:在79例放疗的食管鳞癌初治患者中，治疗前贫血的发病率为29.1％，贫血组和血红蛋白正常组两组患者在临床资料、肿瘤特征、治疗方面没有统计学差异。血红蛋白正常组2年总生存率和2年无复发生存率分别为36％、25％，贫血组2年总生存率和2年无复发生存率分别为17％、13％，两者差异有统计学意义(总生存率P=0.019;无复发生存率P=0.029)。是否吸烟组和是否饮酒组2年总生存率和2年无复发生存率，两者差异无统计学意义。单因素分析发现贫血可影响患者的2年总生存率(风险比=1.897;P=0.024)和2年无复发生存率(风险比=1.776;P=0.036)。多因素分析提示贫血可影响患者的2年总生存率（风险比=2.125;P=0.011）和2年无复发生存率(风险比=1.898;P=0.025)。单因素和多因素分析发现是否吸烟和是否饮酒对2年总生存率和2年无复发生存率的影响均无统计学意义。
　　研究结论:放疗前的贫血是影响放疗的食管鳞癌初治患者2年总生存率和2年无复发生存率的一个独立预后因素，可增加复发的风险。血常规是一项常规检查，在临床中可简单而快速的判断是否贫血。
　　第二部分体重指数与放化疗的食管鳞癌初治患者预后关系的临床研究
　　研究背景及目的:根据全球流行病学资料统计，食管癌是全球最常见肿瘤之一，其发病率居第八位、病死率居第六位。食管癌主要分为两种组织学类型:食管鳞状细胞癌和食管腺癌。中国和其他亚洲国家以食管鳞癌为主，而在美国和欧洲国家，腺癌更常见。目前在中国，随着经济的发展，肥胖的人数也在不断增加。有些研究发现体重指数的增加明显增加了乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌和食管癌的发病风险。CarmichaelA.R等发现无论是绝经期前还是绝经期后，肥胖的女性乳腺癌患者预后较低/正常体重的乳腺癌患者差。在一项4288例结肠癌患者的研究中，在诊断结肠癌时体重指数大于35.0kg/m2患者更容易出现肿瘤的复发，预后较差。PelucchiC等发现在诊断胰腺癌时体重指数大于25.0kg/m2的患者较体重指数小于等于25.0kg/m2的患者生存率明显下降。然而，也有一些学者证明体重指数与癌症患者的预后无明显相关性。HayashiY等的研究显示，超重/肥胖体重指数的患者与正常/低体重指数的患者相比，超重/肥胖体重指数患者的5年总生存率和5年无复发生存率更高的原因是超重/肥胖体重指数的患者在诊断食管癌时临床分期较早。RaviShridhar等报道在放化疗的食管腺癌患者中，体重指数与患者的生存无明显相关性。目前体重指数与食管鳞癌预后关系的临床研究尚少。本实验的目的是评估治疗前的体重指数在放化疗的食管鳞癌初治患者中预后的价值。
　　研究方法:本研究收集了2009年1月至2010年12月山东大学齐鲁医院放疗科和淄博市第一医院肿瘤科收治的经病理证实、有完整随访资料的60例初次治疗的食管癌患者的临床资料，经病理学检查证实均为鳞癌，且都接受了同步放化疗，化疗方案为多西紫杉醇+顺铂（21天为一周期，共2周期），同时给予三维适形放疗，DT54-60Gy/2Gy/27-30F，同步放化疗结束后继续原方案化疗3-4周期。我们根据体重指数将病人分成体重指数小于24.00kg/m2和体重指数大于等于24.00kg/m2两组，对比两组患者2年总生存率和无复发生存率情况;P＜0.05为有统计学意义。
　　研究结果:共有60例食管鳞癌患者进入本研究，其中41例患者在低/正常体重组(体重指数小于24.00kg/m2)，19例患者在超重/肥胖体重组（体重指数大于等于24.00kg/m2)。两组患者在临床资料、肿瘤特征、治疗方面没有统计学差异。我们应用Kaplan-Meier生存函数分析发现低/正常体重组和超重/肥胖体重组的2年总生存率和2年无复发生存率无统计学意义(P=0.763forOS;P=0.818forDFS)。Cox单因素分析发现临床分期可影响患者的2年总生存率和2年无复发生存率，淋巴结状态可影响患者的2年无复发生存率，远处转移情况可影响患者的2年总生存率，而年龄、性别、是否吸烟、是否饮酒、肿瘤部位和体重指数与患者的2年总生存率和2年无复发生存率无相关性。Cox多因素分析显示，体重指数与患者的2年总生产率的风险比为1.117，2年无复发生存率的风险比为1.161，无统计学意义。Cox多因素分析显示，临床分期、性别、T分期为放化疗的食管鳞癌初治患者独立的预后因素（P＜0.04）。
　　研究结论:体重指数与放化疗的食管鳞癌初治患者的2年总生存率和2年无复发生存率无明显相关性，体重指数不是一个放化疗食管鳞癌初治患者的预后指标。
　　结论:放疗前贫血是影响放疗的食管鳞癌初治患者2年总生存率和无复发生存率的一个独立预后因素，体重指数不是一个放化疗食管鳞癌初治患者的预后指标。