细胞因子联合BISAP评分系统在早期预测急性胰腺炎严重程度的临床价值

摘要

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是临床上常见的急重症之一，大多数患者的病程呈自限性，预后良好，但有20％～30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％～10％[1,2]。因此在发病早期正确评估急性胰腺炎的严重程度和发展趋势至关重要，可为患者及时制定特定的相关治疗措施，从而减少患者的器官功能损害，降低患者的死亡率。相关的早期预测分为血清学预测指标如淀粉酶，脂肪酶，细胞因子，C反应蛋白，红细胞压积等，以及相关评分系统如Ranson评分系统，APACHEⅡ评分系统，Glasgow评分系统，BISAP评分系统等。它们由于存在各自的局限性，复杂性和时限性，临床价值受限。本研究通过建立大鼠的急性胰腺炎动物模型，首先探寻细胞因子(IL-6，IL-8，IL-10)在早期预测急性胰腺炎严重程度的变化规律及意义，然后回顾性分析比较BISAP、APACHEⅡ、Ranson三种评分系统对急性胰腺炎严重程度及预后的预测价值。最后前瞻性探讨细胞因子联合BISAP评分系统在预测急性胰腺炎严重程度及预后的临床价值。从而探寻早期评估急性胰腺炎严重程度及预后的适合临床应用更好的方法。
　　本研究分为三个部分组成:(1)血清IL-6、IL-8、IL-10在早期评估大鼠急性胰腺炎严重程度中的意义。(2)回顾性比较BISAP和APACHEⅡ、Ranson评分系统在预测急性胰腺炎严重程度及预后的价值。(3)前瞻性分析细胞因子联合BISAP评分系统在早期预测急性胰腺炎严重程度及预后的临床价值。
　　第一部分血清IL-6、IL-8、IL-10在早期评估大鼠急性胰腺炎严重程度中的意义
　　目的:探讨血清IL-6，IL-8，IL-10浓度的变化与大鼠急性胰腺炎严重程度的关系和预测急性胰腺炎严重程度的价值，为临床前瞻性试验做实验室准备。
　　方法:选择SD雄性大鼠体重220-280g70只，随机分为7组，每组各10只:分组为SO组（假手术）、MAP组（急性轻症胰腺炎组）:分别为12h组，24h组和48h组。SAP组（急性重症胰腺炎组）:分别为12h组，24h组和48h组。急性胰腺炎的模型建立采用逆行胰胆管注射法，应用2％浓度的牛磺胆酸钠逆行胰胆管注射产生轻症胰腺炎（MAP组），5％牛磺胆酸钠溶液注射产生急性重症胰腺炎组（SAP组）。SO组:进入腹腔后，仅翻动胰腺。分别在手术12h、24h、48后，打开腹腔，观察有无腹水以及腹水的颜色性质，肉眼观察胰腺及周围器官的变化，并检测胰腺病理变化。血清IL-6、IL-8、IL-10的浓度应用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定;利用全自动生化分析仪，血清淀粉酶的浓度，采用碘比色法测定。
　　结果:动物模型诱导成功。显微镜下观察如下:1）SO组胰腺形态正常，胰岛清晰可见。胰腺小叶完整，界限清楚。MAP组胰腺充血肿胀，光镜下见胰腺细胞水肿，并有炎细胞浸润。SAP组胰腺结构紊乱，炎性细胞大量浸润，出现出血、点状或局灶性坏死;2）:SAP组(12h)的血清淀粉酶与MAP(12h)组的比较差异无统计学意义(P＞0.05)，SAP组(48h)的血清淀粉酶与SAP组(12h)组的比较无统计学意义(P＞0.05)。3)血清的IL-6的浓度在急性胰腺炎的早期，就有升高，升高较早，随着胰腺炎严重程度的加重而升高，血清IL-8的浓度升高较缓，当胰腺炎达一定严重程度时开始升高，升高相对IL-6较迟，而IL-10的浓度随着胰腺炎严重程度的加重先升高后降低。
　　结论:IL-6、IL-8和IL-10在急性胰腺炎早期就参与了急性炎症期反应，IL-6升高较早，与胰腺炎的病情发展呈正相关。而IL-8水平的升高则预示着胰腺炎倾向重症，IL-10在胰腺炎病情的持续加重时反而降低，IL-6、IL-8及IL-10可以作为早期的实验室指标来对急性胰腺炎进行病情严重度的评估。
　　第二部分:回顾性比较BISAP和APACHEⅡ、Ranson评分系统在预测急性胰腺炎严重程度及预后的价值。
　　目的:回顾性分析BISAP、APACHEⅡ评分系统、Ranson评分系统在发病早期急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)患者的严重程度及预后的评估价值
　　方法:回顾性分析自2009年1月1日-2012年12月31日期间在安徽省立医院入院（病程≤48h）的急性胰腺炎患者。通过分析患者的临床病例资料，去除资料不全的病例，计算患者在入院时第一次BISAP、APACHEⅡ、Ranson的评分绘制并比较各评分的ROC（receiveroperatingcharacteristiccurve受试工作者特征）的曲线下面积(areaundercurve，AUC)，并探讨其预测AP器官功能衰竭、胰腺坏死、病死率的灵敏度和特异度。
　　结果:共纳入514例急性胰腺炎患者，经过积极查阅患者入院病历资料，去除资料不全以及入院精神状态的病例，共最终纳入135例患者，平均年龄50.6±14.5岁，其中男性79例(58.5％)，24例(17.7％)诊断重症胰腺炎（19例器官衰竭诊断，5例死亡患者）。其中有20例(14.8％)患者在入院期间诊断胰腺坏死。BISAP、APACHEⅡ和Ranson评分诊断AP器官功能衰竭的曲线下面积分别为:0.773(95％CI0.675-0.871);0.821(95％CI0.724-0.918);0.897(95％CI0.806-0.988);预测急性胰腺炎胰腺坏死程度的曲线下面积分别为:0.819(95％CI0.720-0.919)，;0.785(95％CI0.670-0.899);0.825(95％CI0.722-0.929)。预测死亡率的曲线下面积分别为:0.773(95％CI0.564-0.982);0.786(95％CI0.682-0.891);0.889(95％CI0.803-0.975)。
　　结论:BISAP评分在预测AP器官功能衰竭方面差于APACHE-Ⅱ和BISAP评分。Ranson在预测AP器官功能衰竭方面评价最好，优于APACHE-Ⅱ和BISAP。BISAP评分在预测急性胰腺炎患者的胰腺坏死程度和病死率的价值与传统的APACHEⅡ和Ranson评分类似。
　　第三部分:前瞻性分析细胞因子联合BISAP评分系统在早期预测急性胰腺炎严重程度及预后的临床价值。
　　目的:前瞻性分析血清细胞因子IL-6联合BISAP评分系统在早期（病程≤48h）预测急性胰腺炎预后的临床价值。
　　方法:前瞻性纳入安徽省立医院自2013年01月01日至2014年01月01日期间确诊为急性胰腺炎且发病病程≤48h的患者。所有AP患者于入院后空腹抽取外周血，以检测血清中IL-6的浓度，计算患者入院时（病程≤48h）BISAP、APACHEⅡ、Ranson评分及IL-6联合BISAP的评分，绘制并比较各评分的受试工作者特征曲线下面积(AUC)，探讨IL-6联合BISAP的评分在预测的重症急性胰腺炎、胰腺坏死、病死率的最佳阈值并计算其灵敏度、特异度。
　　结果:共有94例患者纳入本前瞻性研究，其中男性51例，平均年龄48.78±18.52岁，发病病程即自发病到入住我院时间在1h至48h之间，平均病程时间为33.54±10.08h。20例(21.2％)诊断重症胰腺炎（16例因器官衰竭诊断为SAP，4例死亡患者）。其中有14例(14.9％)患者在入院期间行影像学检查(增强CT)诊断胰腺坏死。BISAP、APACHEⅡ、Ranson评分标准及IL-6联合BISAP预测器官功能衰竭的AUC分别是:0.891(95％CI0.819-0.963)、0.818(95％CI0.709-0.926)、0.916(95％CI0.817-1.000)和0.902(95％CI0.802-0.999)。BISAP、APACHEⅡ、Ranson评分标准及IL-6联合BISAP在预测胰腺坏死的曲线下面积分别为:0.855(95％CI0.742-0.968)、0.754(95％CI0.606-0.903)、0.875(95％CI0.780-0.971)、0.883(95％CI0.744-0.942);BISAP、APACHEⅡ、Ranson评分标准及IL-6联合BISAP预测急性胰腺炎患者死亡的AUC分别为0.786(95％CI0.574-0.985)、0.792(95％CI0.617-0.966)、0.834(95％CI0.735-0.979)和0.829(95％CI0.709-0.912)。
　　结论:在预测急性胰腺炎胰腺坏死时:IL-6联合BISAP评分预测价值最高;在预测急性胰腺炎器官功能衰竭上，Ranson评分系统相对于其他几种评分系统更为全面;在预测急性胰腺炎病死率时，四种评分系统的差异无统计学意义。