18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT在宫颈癌患者临床评估中的应用价值

摘要

研究背景:
　　宫颈癌是女性群体生殖系统方面一种比较常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有逐渐增高的倾向。病变的复发和转移与患者的死亡密切相关，其预后由早期诊断、准确分期及治疗方案的选择等因素决定。我们一般依据病史、症状、妇科检查及宫颈活组织学检查结果等对宫颈癌做出初步诊断，并采用FIGO分类法对其进行相应的临床分期。FIGO法主要根据治疗前的临床检查结果来确定分期，而术中发现及术后病理不改变其分期结果。由于淋巴结转移是一个非常重要的预后影响因素，而传统的FIGO分期并不涉及淋巴结转移及淋巴管间隙浸润等，因此，其准确性相对较差，错误率较高，会对患者治疗方案的选择产生一定的误导。而选择恰当的治疗手段是降低宫颈癌复发率及死亡率的先决条件，所以，早期确定淋巴结的状态，准确地发现宫颈癌复发灶和转移灶，并及时制定个体化的治疗方案，可延长患者的生存期，提高存活率。
　　随着18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG) PET/CT显像在肿瘤诊断和治疗过程中的广泛应用，PET/CT也为宫颈癌患者的诊断、分期及临床评估提供了准确、客观的参考依据，对改善患者预后、提高治愈率及生存率产生了深远的影响。18F-FDGPET/CT作为一种新型分子影像技术，能早期提示肿瘤的功能和代谢信息，由其衍生获得的半定量参数SUV能够反映恶性肿瘤侵袭程度和预后，其大小与肿瘤的新陈代谢活性、增殖速率、分级、病理亚型以及葡萄糖转运蛋白的水平密切相关，因此可用来协助判断病灶的良、恶性及危险程度。我们一方面通过监测宫颈癌原发灶的SUV值，观察其在不同病理亚型、分化程度、FIGO分期、肿瘤大小及有局部侵犯及淋巴结转移等发生中的变化，探究其预测宫颈癌局部侵犯、淋巴结转移及远处转移发生的截止值，另一方面利用PET/CT可进行局部成像和全身扫描的特点，讨论其对早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移的诊断效能，最后总结了18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌患者临床管理中的应用价值。
　　本课题用以下两个部分重点探讨了18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌患者的临床诊治及预后评估中的应用价值:
　　一、18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT对宫颈癌原发病灶的诊断价值;
　　二、18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT和MRI在早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移诊断中的对比研究。
　　第一部分:18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT对宫颈癌原发病灶的诊断价值
　　目的: 宫颈癌是女性群体生殖系统中一种比较常见的恶性肿瘤，早期诊断、准确分期及选择适当的治疗措施对延长患者的生存期、提高患者的寿命意义重大。本研究回顾性的分析了162例经病理证实的宫颈癌患者PET/CT检查结果，探讨了18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌原发灶诊断中的应用价值。以病理结果作为诊断的参考标准。
　　方法: 本研究在得到我院的伦理委员会授权批准之后开展进行。2009年10月-2013年12月之间来我院就诊的162例宫颈癌患者，年龄范围26～76岁（平均52.56±13.84岁），其中鳞癌123例，腺癌25例，神经内分泌癌8例，透明细胞癌17例，腺鳞癌14例，全部经病理证实;FIGO分期分别为Ⅰa1期3例，Ⅰa2期7例，Ⅰb1期21例，Ⅰb2期29例，Ⅱa期22例，Ⅱb期24例，Ⅲa期29例，Ⅲb期15例，Ⅳa期4例，Ⅳb期8例。所有患者治疗前分别行18F-FDG PET/CT扫描，扫描结束后记录宫颈癌原发灶的SUVmax和显像结果。治疗方式包括手术（根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫）、化疗及放疗。所有患者随访至少半年。采用SPSSforwindows17.0统计软件进行统计学相关分析，以P＜0.05为有统计学差异。
　　结果: 162例宫颈癌患者50岁以下的有78例，50岁及以上的有84例;FIGO分期Ⅰa～Ⅱa期82例，Ⅱb～Ⅳb期80例;123例鳞癌患者中，高中分化69例，低分化54例;肿瘤最大直径＜4cm的患者有37例，≥4cm的有125例;原发灶SUVmax均值＜8.35及≥8.35各有81例。PET/CT检查显示78例患者发生局部侵犯，53例有盆、腹腔淋巴结转移，另有9例出现远处转移。所有宫颈癌患者原发灶的SUVmax均值为9.49±4.78（范围2.5-23.5），其中鳞癌组高于非鳞癌组（10.01±4.75vs.7.83±4.54，P＜0.05），高中分化组低于低分化组(7.93±4.04 vs.12.68±4.27，P＜0.05)。SUVmax均值在不同的FIGO分期、肿瘤大小、局部浸润及转移发生与否之间有显著的差异，早期宫颈癌组（Ⅰa～Ⅱa期）低于中晚期宫颈癌组(Ⅱb～Ⅳb期)（7.22±3.56 vs.11.81±4.77，P＜0.05），原发肿瘤SUVmax与FIGO分期存在正相关性（相关系数r=0.679，P=0.000）;肿瘤最大直径≥4cm组高于＜4cm组（10.41±4.75 vs.6.36±3.41，P＜0.05），直径越大，SUVmax越大(Z=-4.906，P=0.000);局部侵犯阳性组高于阴性组（11.63±4.70 vs.7.50±3.93，P＜0.05），阴性淋巴结组及远处转移未发生组分别低于淋巴结阳性组及远处转移组（8.55±4.46 vs.11.42±4.87，9.06±4.43，vs.16.72±4.95， P＜0.05）。以SUVmax中位数8.35为界将所有患者分为两组，低摄取组(SUVmax＜8.35)和高摄取组(SUVmax≥8.35)组，二组之间SUVmax均值有明显差异(5.60±1.70 vs.13.37±3.55， P=0.000);有局部转移和远处转移的患者原发灶的SUVmax明显高于未转移的患者，其中高摄取组中有53例患者存在局部侵犯，33例发生盆、腹腔淋巴结转移，8例有远处转移，低摄取组各自对应的数值分别为25例、20例及1例，两组之间在局部侵犯、盆腹腔淋巴结转移及远处转移发生率等方面的差异有显著性(P＜0.05)。
　　结论: 我们的研究表明，宫颈癌原发灶的SUVmax在不同的病理亚型及分化程度、FIGO分期、肿瘤大小、局部转移及远处转移发生与否之间有显著的差异，其大小与病理亚型及分化程度、FIGO分期、肿瘤直径、局部侵犯、淋巴结转移及远处转移的发生有一定的关系，而与患者的年龄关系不大;原发肿瘤SUVmax能预测局部侵犯、LN转移及远处转移发生的可能性大小，截止值为8.35。治疗前的18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌的临床分期、疗效判断及预后评估中扮演了越来越重要的角色，并将在宫颈癌患者的临床管理中发挥巨大的作用。
　　第二部分:18F-FDG PET/CT和MRI在早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移诊断中的对比研究
　　目的: 宫颈癌是妇女群体中一种较常见的恶性肿瘤，5年总体生存率只有50％左右，病变的复发及转移是患者死亡的主要原因。我们可以依靠病史、症状、妇科检查以及宫颈活组织学检查对宫颈癌做出诊断，还可以通过CT或MRI等影像技术来确定原发肿瘤的病变范围。宫颈癌的临床分期一般采用FIGO(InternationalFederation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)法，和手术分期相比，FIGO分期准确性相对较差，其中主要的原因就是未涉及淋巴结是否受累。淋巴结转移不但与宫颈癌的复发及远处转移密切相关，而且也是预后不良的重要影响因素。早期宫颈癌的治疗多采用手术方式，包括全子宫切除术+盆腔部淋巴结清扫术，辅以放射治疗及化疗。然而在手术切除的淋巴结中，绝大部分（约90％左右）并无转移发生，而且不加甄别的盆腔部淋巴结清扫术还会产生一系列的并发症，如血管神经的手术损伤、粘连及淋巴囊肿等等。所以术前确定盆腔淋巴结的状态至关重要，不但能帮助我们确定手术范围，而且还可以减少盆部淋巴清扫带来的并发损伤以及对生活质量的影响。18氟-脱氧葡萄糖(18F-fluoro-2-deoxyglucose，18F-FDG)正电子发射计算机体层摄影/CT(position emission tomography/CT，PET/CT)是一种分子显像技术，可进行局部成像及全身扫描，通过显示局部18F-FDG的摄取情况来反映病灶部位及远处转移的功能代谢情况，因而能在探查宫颈癌患者淋巴结转移的发生方面发挥一定的作用。本文探讨了18F-FDGPET/CT在探测早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移方面所扮演的角色，并评估了其在此类患者临床管理中的应用价值。以病理结果作为诊断的金标准。
　　材料与方法: 本研究获得我院医学伦理委员会的批准并依据1964年版《赫尔辛基宣言》以及随后的修订版本的要求来执行。我们回顾性地分析了87例早期宫颈癌患者术前18F-FDG PET/CT及盆部MRI显像结果，同时测量淋巴结的SUVmax（SUVmax，maximum standardized uptake value，最大标准摄取值）及短轴直径，并和术后病理仔细比较。手术方式为广泛全子宫切除+盆部淋巴结清扫，部分患者必要时行腹主动脉旁淋巴结(para-aortic lymph node，PALN)清扫。盆腔淋巴结(pelvic lymph node，PLN)清扫术涉及切除手术范围内所有看得见的淋巴结。为了能做到某一特定区域的对照，我们将所有淋巴结分成7个组，分别为左右髂内/闭孔淋巴结组、左右髂外淋巴结组、左右髂总淋巴结组及PALN组。术后记录每一淋巴结的形态、大小及相应位置，并分成正常、反应性增生及转移三组，然后分别记录PET/CT和MRI中真、假阳性及真、假阴性的淋巴结病例数。所有的临床数据，包括病理类型、FIGO分期、手术方式以及显像结果均被认真复习、分析。全部患者随访至少6个月。以术后的病理结果做为诊断的最终标准。
　　结果: 87例早期宫颈癌患者，年龄45-73岁（平均55岁），最初的FIGO分期分别是Ⅰa1期3例，Ⅰa2期14例，Ⅰb1期19例，Ⅰb2期15例，Ⅱa期26例，Ⅱb期10例;病理类型如下:鳞癌69例，腺癌12例，神经内分泌癌2例以及透明细胞癌4例。手术中共切除1163枚淋巴结，经病理证实为转移的有67枚，其中23枚位于右髂内/闭孔区，16枚位于左髂内/闭孔区，9枚位于右髂外区，7枚位于左髂外区，7枚位于右髂总区，4枚位于左髂总区，1枚位于腹主动脉旁区。真阳性淋巴结的SUVmax和短轴直径分别为4.9±2.1（范围2.5-12.5）、2.4±1.1cm(0.6-4.7cm)，二者之间正相关（相关系数r=0.762，p=0.000）。PET/CT检出阳性淋巴结78枚，其中假阳性17枚，假阴性6枚;MRI检出阳性淋巴结41枚，其中假阳性16枚，假阴性42枚;PET/CT扫描对淋巴结转移的诊断灵敏度、PPV、NPV、准确度分别为91％(61/67)、78.2％(61/78)、99.4％(1079/1085)、98％(1140/1163)，高于MRI对应的数值，依次为37.3％(25/67)、61％(25/41)、96.3％(1080/1122)、95％(1105/1163)(P＜0.034)，二者之间特异性相差不大(PET/CT vs.MRI，98.4％ vs.98.5％，p=0.861);ROC分析显示，对淋巴结转移的诊断效能PET/CT和MRI之间有显著的差异(AUC0.719 vs.0.587，p=0.031)。87例宫颈癌患者中，发生淋巴结转移的共有34例，全部被PET/CT检出，其中只有15例被MRI发现;PET/CT对淋巴结转移患者的检出灵敏度、PPV、NPV、准确度为100％(34/34)、87.2％(34/39)、100％(48/48)、94.3％(82/87)，高于MRI的灵敏度44％(15/34)、PPV65％(15/23)、NPV74％(45/61)、准确度69％(60/87)(P＜0.04)，特异性二者之间无明显差别(PET/CT vs.MRI，91％ vs.85％，p=0.374); ROC分析发现，对出现淋巴结转移患者的诊断效能PET/CT和MRI之间有明显的差别(PET/CT vs.MRI，AUC0.974 vs.0.705，p＜0.001)。
　　结论: 与MRI相比，以代谢为基础的18F-FDG PET/CT在术前早期宫颈癌患者盆腔部淋巴结(PLN)转移的诊断中具有较高的灵敏度、PPV、NPV和准确度，是临床FIGO分期法一种重要的补充检查手段。它有助于修改早期宫颈癌患者的手术方法，同时能在减少淋巴结不必要的手术切除、鼓励越来越多的临床医生认可其检查价值方面扮演重要的角色，并将对患者后续治疗计划的选择及相应的临床管理产生深远的影响。

目录

声明

摘要

符号说明

文献综述

参考文献

第一部分 18F-氟代脱氧葡萄糖(FOG)PET／CT对宫颈癌原发病灶的诊断价值

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

附图表

参考文献

第二部分 18F-FDG PET／CT和MRI在早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移诊断中的对比研究

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

附图表

参考文献

致谢

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