盆底超声在盆腔器官脱垂诊断中的临床应用研究

摘要

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是指一组由于女性盆底肌肉(pelvic floor muscles，PFM)、筋膜等支持结构功能异常、形态缺损所引起的盆腔内脏器位置发生改变，继而引发相应临床症状和不适的疾病。盆腔器官脱垂在我国中老年妇女中发病率颇高，其引发的症状和不适给患者带来了严重的生活困扰和社交障碍[1]。目前随着科学技术的创新、网片等新材料的发明、手术方法的创新和手术技术的成熟，手术治疗已经成了解决盆腔器官脱垂的主要方法，比如经阴道子宫切除术(transvaginal hysterectomy,TVH)和阴道前后壁修补，盆底重建术等。通过我们的随访发现，手术治疗后，仍然有部分患者存在手术治疗效果不满意、复发率高等情况。术前对患者脱垂类型和分度的评估不够充分是造成手术效果不满意的重要原因之一。临床盆腔器官脱垂定量分期系统(pelvic organprolapse quantitation，POP-Q)[2]无法针对患者盆底支持结构的完整性及功能状况进行评估，且有一定假阴性概率，盆腔器官脱垂亦不可能通过病理检查得到证实。影像学技术可以显示盆底支持结构系统。盆底三维超声检查不仅可以动态直观地评价器官移动及盆底器官受损情况，还可以精确测量各个盆腔器官的位置，明确脱垂类型，可以作为临床诊断的辅助影像学检查手段，并且可以协助临床医师术前制定合理的治疗方案，有效评估患者术后恢复状况。在我国，关于盆底超声的研究尚处于起步阶段，其临床价值有待进一步探索。
　　研究目的：
　　观察测量盆腔器官脱垂患者三维超声声像图特点，对比分析盆底超声与POP-Q在盆腔器官脱垂诊断中的一致性及相关性，探讨盆底三维超声定量评估女性盆腔器官脱垂的应用价值。
　　方法：
　　3.1选取44例盆底器官脱垂的女性患者作为研究组，其中27例存在前腔脱垂，41例存在中腔脱垂，8例存在后腔脱垂;选取20例无盆底器官脱垂的女性作为对照组。
　　3.2所有患者均接受经会阴三维超声检查和POP-Q评分;
　　3.3观察测量超声声像图特点，观察测量内容有:膀胱颈距耻骨联合下缘距离，宫颈外口距耻骨联合水平线距离，直肠壶腹部距耻骨联合水平线距离;盆膈裂孔长径宽径、面积及形态，耻骨内脏肌形态;为便于统计，在POP-Q评估及超声测量中，统一将处女膜上方定为“+”，处女膜下方定为“-”。
　　3.4应用SPSS21.0对超声诊断结果与POP-Q诊断结果进行kappa一致性检验，对超声测量结果与POP-Q评分数值进行Spearman相关性分析。统计结果p＞0.05表示无显著性差异，p＜0.05表示相差显著。
　　结果：
　　4.1盆底器官的位置、运动
　　4.1.1膀胱颈的位置及运动:对44例研究组患者超声测量结果进行分析，张力期膀胱颈位置最低，距参考线距离为0.16±1.38cm;缩肛期膀胱颈位置最高，距参考线距离为2.91±0.45cm，静止期膀胱颈位置居中，距参考线距离为2.21±0.39cm。在三种不同状态下，膀胱颈距参考线垂直距离变化有显著差异(p＜0.05)。与对照组相比，研究组静止期膀胱颈位置即存在低下（对照组BNVDr=2.98±0.65cm，研究组BNVDr=2.21±0.39cm，p＜0.05），张力期研究组膀胱颈向下移动度较对照组明显增大(对照组BND△r-s=0.75±0.37cm，研究组BND△r-s=2.05±1.20cm，p＜0.05)，甚至可以低于耻骨联合水平，缩肛期研究组膀胱颈向上移动度较正常组减小(对照组BND△r-c=-0.85±0.36cm，研究组BND△r-c=-0.70±0.54cm, p＜0.05)。
　　4.1.2宫颈外口的位置及运动:对44例研究组患者超声测量结果分析，张力期宫颈外口位置最低，距参考线距离为-0.75±1.34cm;缩肛期膀胱颈位置最高，距参考线距离为1.87±1.40cm，静止期膀胱颈位置居中，距参考线距离为1.11±1.30cm。在三种不同状态下，宫颈外口距参考线垂直距离变化有显著差异(p＜0.05)。与对照组相比，研究组静止期宫颈外口位置即存在低下（对照组CNVDr=4.56±0.73cm，研究组CNVDr=1.11±1.30cm，p＜0.05），张力期研究组宫颈外口向下移动度较对照组明显增大（对照组CND△r-s=0.98±0.42cm，研究组CND△r-s=1.86±0.95cm，p＜0.05），甚至可以低于耻骨联合水平，缩肛期研究组宫颈外口向上移动度较正常组减小（对照组CND△r-c=-0.96±0.51cm，研究组CND△r-c=-0.76±0.58cm,p＜0.05）。
　　4.1.3直肠壶腹部的位置及运动:对44例研究组患者超声测量结果分析，张力期直肠壶腹部位置最低，距参考线距离为0.49±0.91cm;缩肛期膀胱颈位置最高，距参考线距离为2.22±0.59cm，静止期膀胱颈位置居中，距参考线距离为1.57±0.67cm。在三种不同状态下，直肠壶腹部距参考线垂直距离变化有显著差异(p＜0.05)。与对照组相比，研究组静止期直肠壶腹部位置即存在低下（对照组ARVDr=3.02±0.48cm，研究组ARVDr=1.57±0.67cm，p＜0.05），张力期研究组直肠壶腹部向下移动度较对照组明显增大（对照组ARD△r-s=0.77±0.46cm，研究组ARD△r-s=1.08±0.53cm，p＜0.05），甚至可以低于耻骨联合水平，缩肛期研究组直肠壶腹部向上移动度较正常组减小（对照组ARD△r-c=-0.81±0.38cm，研究组ARD△r-c=-0.65±0.29cm，p＜0.05）。
　　4.2盆膈裂孔大小及形态变化
　　4.2.1盆膈裂孔大小变化:对44例研究组患者超声测量结果分析，盆膈裂孔的长度、宽度及面积在三种不同状态下具有显著差异(p＜0.05)，在张力期最大，缩肛期最小，静止期居中。长径在静止期、张力期和缩肛期数值分别为5.17±0.51cm，5.86±0.47cm，4.73±0.54cm;宽径在静止期、张力期和缩肛期数值分别为4.29±0.49cm，4.67±0.54cm，3.87±0.51cm;面积在静止期、张力期和缩肛期数值分别为16.58±1.97cm2，21.15±2.28cm2，14.43±2.13cm2。与对照组相比，研究组盆膈裂孔的长径、宽径及面积在静止期、张力期和缩肛期均增大(p＜0.05);研究组长径、宽径、面积在不同状态下的变化较对照组大(p＜0.05)。
　　4.2.2盆膈裂孔形态变化:脱垂患者盆膈裂孔失去典型的菱形形态，而成类圆形，面积增大，形态松散。
　　4.3耻骨内脏肌损伤的超声表现:研究组中25例患者存在异常耻骨内脏肌声像图，对照组中20例受检者声像图全部正常。三维成像模式显示，部分研究组患者肛提肌出现局部甚至完全中断，断端处被结缔组织代替导致局部回声不均，肛提肌裂孔失去典型的“U”型结构。
　　4.4 POP-Q评估与超声评估的一致性检验:在44例研究组成员中，POP-Q评估系统诊断前中后腔室脱垂分别为27例、41例、8例;盆底超声诊断前中后腔室脱垂分别为19例、38例、5例。经数据分析显示，在盆底器官脱垂诊断中，盆底超声与临床POP-Q系统kappa一致性检验，其中巾腔室最高(0.633，p＜0.05)，其次是前腔(0.559，p＜0.05)，后腔较差(0.553，p＜0.05)。
　　4.5 POP-Q评估与超声评估的相关性:对44例研究组成员中，张力期POP-Q系统评估结果(Ba，C，Bp)与超声测量结果(BNVD，CNVD，ARVD)进行Spearman相关性分析:中腔室相关性最好，呈强正相关(r=0.849，p＜0.05)，其次是前腔，呈强正相关(r=0.79，p＜0.05)，再次是后腔，呈中等正相关(r=0.414，p＜0.05)。
　　结论：
　　5.1盆底超声有助于POP-Q评估系统在盆底器官脱垂诊断中的精准应用;
　　5.2盆底三维超声能够准确、全面地定性定量评价盆底解剖结构及器官脱垂情况，
　　5.3应用盆底超声来评估器官脱垂是切实可行的，盆底超声可为盆腔器官脱垂的临床诊断提供影像学的依据。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

材料与方法

1．研究对象

2．仪器条件

3．检查前准备

4．体格检查方法

5．超声检查方法

6．图像观察及指标测量

7．数据分析方法

结果

1．盆底器官的位置、运动

2．盆膈裂孔大小及形态变化

3．耻骨内脏肌损伤超声表现

4．POP-Q评估与超声评估盆腔脏器脱垂的一致性检验

5．POP-Q评估与超声评估的相关性

讨论

1．盆底的解剖基础及特点

2．盆底超声检查方法的讨论

3．盆底脱垂的超声声像图表现及研究

4．盆底超声、POP-Q系统对盆底器官脱垂的评估结果比较及意义

5．盆底脱垂的超声诊断及意义

6．研究体会与不足

结论

参考文献

致谢