产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌流行病学及感染危险因素研究分析

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述：
　　第一部分 山东省产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌流行病学调查
　　β-内酰胺类抗生素被广泛应用于各类感染的治疗，如肺部感染、尿路感染以及血流感染等，而且常用于术前预防用药。由于其具有杀菌作用强，抗菌谱广和副作用小等特点成为人类抵御细菌感染的临床一线用药。然而，随着β-内酰胺类抗生素的广泛应用，细菌对β-内酰胺类抗生素耐药性问题日趋严重，尤其是肠杆菌科细菌。产超广谱β-内酰胺酶（Extended-specturmβ-actamases，ESBLs）是其耐药的主要机制。
　　研究目的:
　　1.调查山东省产ESBLs大肠埃希菌的流行情况。
　　2.研究分析产ESBLs大肠埃希菌的耐药性，指导临床合理应用抗生素，提高感染性疾病治疗效果。
　　3.对产ESBLs的大肠埃希菌中的β-内酰胺酶进行基因分型，明确本地区基因型流行情况。
　　研究方法:
　　1.收集三家大医院临床标本分离的大肠埃希菌（标本主要来自住院患者，患者来自全省各地），共578株，采用Microscan VITEK-2全自动微生物分析仪，对菌株进行重新鉴定。
　　2.用KB纸片圆盘法检测大肠埃希菌对23种抗生素的耐药性。
　　3.经ESBLs初步筛选试验和表型确认试验筛选出产ESBLs的菌株。根据美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratoy Standard Institute，CLSI）2013年的指导标准进行检测。
　　4.设计TEM、SHV、CTX-M的引物，利用PCR技术对产ESBLs菌株扩增。
　　5.对扩增产物进行纯化，然后进行测序分析，用BLAST对比工具进行比对，为美国NCBI在线工具(http://www.ncbi.nlm.nih.go v/BLAST/)。
　　研究结果:
　　1.菌株来源:(1)菌株主要取自泌尿内科和ICU病房。其中从泌尿内科收集到220株大肠埃希菌，有148株(67.27％)产ESBLs菌株;ICU病房收集到128株，其中108株(84.38％)为产ESBLs菌株;(2)标本来源以尿液为主，共收集到252株大肠埃希菌;其次是创面分泌物（84株）、痰液（76株）、生殖道分泌物（56株）、胸水和腹水（52株）、血液（40株）和胆汁（18株）。
　　2.耐药情况:(1)360株被确证为产ESBLs的耐药菌株，四年平均检出率达62.28％，每年检出率有差异，呈逐年上升的趋势;(2)大肠埃希菌对头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类等抗生素耐药率呈逐年上升的趋势;(3)产ESBLs菌株中多重耐药菌株多见，不仅对β-内酰胺类抗生素耐药，还对其他一线用药（如喹诺酮类、四环素类以及氨基糖苷类等）也耐药。
　　研究结论:
　　1.样本产ESBLs大肠埃希菌检出率较高，达到62.28％，且呈逐年上升的趋势，应提高对耐药菌管理的重视程度。
　　2.产ESBLs的大肠埃希菌，主要基因型为CTX-M型，其次为TEM型。大多数菌株携带两种及以上基因型。
　　3.DNA序列结果分析显示大肠埃希菌产β-内酰胺酶主要酶型为TEM-1、CTX-M-14和SHV-12。
　　4.产ESBLs大肠埃希菌多为MDR，不仅对头孢等β-内酰胺酶类耐药，而且对喹诺酮类和氨基糖苷类等抗生素耐药。因此，在临床治疗上应该慎重选择抗生素。
　　5.未发现碳青霉烯类（亚胺培南和美罗培南）耐药菌株，头霉素（头孢西丁）和β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂复合物（哌拉西林/他唑巴坦）耐药率较低。对于轻度感染可以选用头霉素或β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂复合物抗感染治疗，而对于严重感染或危重患者适合选用碳青霉烯酶类抗生素治疗。
　　第二部分 产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌感染危险因素分析
　　研究目的:
　　本部分通过对大肠埃希菌血流感染病人的资料回顾性研究分析，明确ESBLs在社区和院内感染的发生率，及评估感染的相关危险因素，指导临床实施恰当的感染控制措施，为国家制定抗生素使用政策提供依据。评价各药物对ESBLs感染临床疗效，并指导临床合理应用抗生素，减少死亡率。
　　研究方法:
　　收集山东大学齐鲁医院2005年12月至2015年12月大肠埃希菌血培养阳性的病例共318例，统计患者的年龄、性别、所住病房、用药情况、基础疾病、临床转归情况等，并对患者的临床资料进行回顾性分析。调查产ESBLs大肠埃希菌在社区和院内感染各自的检出率;分别对社区和院内感染产ESBLs大肠埃希菌的危险因素进行分析。统计各患者抗感染治疗情况，对临床转归作出评价，分析各药物临床疗效。
　　研究结果:
　　1.人口学分布特征
　　318份大肠埃希菌血培养阳性的病例中，包括202例产ESBLs大肠埃希菌培养阳性患者和116份非产ESBLs大肠埃希菌培养阳性患者。
　　1.1年龄和性别分布
　　男性140例(44％)，女性178例(60％);其中15至60岁154例(48.43％)，60岁以上164例(51.57％);平均年龄为59.78±17.82岁，男性的平均年龄为58.57±18.07岁，女性的平均年龄为60.72±17.04岁。
　　1.2科室分布
　　所收集患者资料主要来自泌尿科58例(18.24％)、内分泌48(15.09％)、ICU40例(12.59％)和老年保健病房37(11.64％)。各病房产ESBLs大肠埃希菌的检出率都较高，平均为63.5％(202/318)，其中以ICU病房ESBLs检出率最高为82.5％(33/40)。
　　1.3医院感染的发病率
　　在本研究的318例病人中，医院感染共104例（104/318,32.7％），社区感染214例(214/318,67.3％)。其中医院感染病例中产ESBLs大肠埃希菌74(74/104,71.2％)，社区感染产ESBLs大肠埃希菌128例(128/214,59.8％)，医院感染与社区感染ESBLs检出率比较，71.2％vs59.8％，P＜0.05,有显著差异。
　　2.产ESBLs大肠埃希菌感染危险因素的分析
　　2.1社区感染ESBLs大肠埃希菌危险因素分析
　　社区感染ESBLs大肠埃希菌者共214例，其中产ESBLs大肠埃希菌病例数为128例(59.8％)，对患者年龄、性别、基础疾病、应用药物等因素应用卡方检验单因素分析，发现有2个因素:三个月内住院史和三月内抗生素使用与感染产ESBLs大肠埃希菌显著相关。通过对单因素中的危险因素进行多因素Logistic回归分析发现，三个月内住院史(P=0.001,OR=5.272,95％CI:.2.072-13.415)和三月内抗生素使用(P=0.001,OR=5.957,95％CI:2.187-16.227)为独立危险因素。
　　2.2院内产ESBLs大肠埃希菌引发感染危险因素分析
　　单因素分析发现:入住ICU(P=0.021,OR5.185)、引流管(P=0.035,OR2.605)和应用头孢菌素(P=0.024,OR2.949)这三个因素是危险因素。多因素Logistic回归分析发现:应用头孢菌素(P=0.036,OR2.944,95％CI:1.075-8.067)是产ESBLs的独立危险因素。
　　3.治疗情况和转归
　　3.1治疗情况
　　大多数病例在细菌培养结果出来前，临床大夫已经选用抗生素治疗。经验性应用抗生素治疗274例(86.16％)，药敏结果报告后，有179例(63.93％)经验治疗应用抗生素是敏感抗生素，剩余95例应用抗生素为耐药或中介药物。根据药敏结果，调整用药86例，有9例患者未及时调整用药。44例未经验用药的病例有38例是根据药敏结果选择合适抗生素治疗。仍有6例未用任何抗生素。
　　3.2转归情况
　　经验治疗ESBLs组好转94例，非ESBLs组好转85例，两者有显著差异(94/174 vs85/100，P=0.000)。最终死亡患者ESBLs组45例，非ESBLs组25例，两者无显著差异（45/202 vs25/116,p=0.881）。分析结果说明对于非ESBLs感染组，经验治疗效果较好，而ESBLs组经验治疗失败率高。然而，根据药敏结果选择合适抗生素治疗后的最终治疗结果和死亡率两组无明显差异。及早根据药敏结果选择合适的抗生素是治疗产ESBLs菌株感染的关键。
　　研究结论:
　　1.社区感染产ESBLs大肠埃希菌感染的独立危险因素是三个月住院史和三个月内抗生素使用史。因此，我们在严格控制使用抗生素的同时，也应该采取其他必要的措施控制ESBLs的传播，如加强医院环境管理、接触隔离、器械消毒隔离和注意手部卫生等，这样可以有效减少ESBLs的产生和传播。
　　2.院内感染产ESBLs大肠埃希菌感染的独立危险因素是头孢菌素的应用。在临床治疗上应该慎重选择抗生素，尽量根据药敏结果合理应用抗生素。
　　3.临床治疗结果分析发现三代头孢菌素的使用可能增加患者的死亡率，而应用碳青霉烯类抗生素比应用其他抗生素死亡率低，因此对于严重感染患者首选碳青霉烯类抗生素，对于轻度感染患者可选用头霉素或者β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂复合物，并根据药敏报告及时作出调整。

目录

声明

摘要

符号及缩略语

第一部分 山东省产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌流行病学调查

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 社区及院内产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌感染的危险因素及临床治疗结果分析

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述 大肠埃希菌耐药性研究进展

攻读学位期间发表的主要学术论文

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