微循环监测联合乳酸，ScvO2对感染性休克危重性及预后的评估意义

摘要

目的:本研究将动物实验与临床研究相结合，旨在研究感染性休克后微循环指标的变化，与乳酸、ScvO2的相关性，探讨其对感染性休克早期危重性的评估及预测预后的临床意义。
　　方法:
　　第一部分。选取成年家兔24只，将健康成年家兔分为两组:对照组（静脉注射0.9％氯化钠）、处理组（注射内毒素）。实验过程中采用右侧耳缘静脉注射3％戊巴比妥钠30mg/kg进行麻醉，观察呼吸及角膜反射情况以控制适当麻醉深度。麻醉后颈部和中下腹部备皮。实验过程中维持动物麻醉深度目标为:无自主活动、胸式呼吸平稳。每次静脉注射3％戊巴比妥钠1ml按需追加麻醉药物。以2％利多卡因2ml局部麻醉后，取颈部正中切口纵行切开皮肤。钝性分离皮下组织并分离出右侧颈外静脉约2cm。用血管夹夹住右侧颈外静脉的远心端，在血管夹后方穿线备用。穿刺置入静脉留置针，置入深度大约4cm。松开血管夹，观察确认无渗血后用3-0丝线固定静脉留置针。应用三通连接静脉留置针和输液装置、压力传感器，监测中心静脉压。动脉留置针接压力传感器，持续监测有创动脉血压。钝性分离右侧迷走神经（迷走神经解剖:行于颈动脉鞘内，位于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，在颈动脉三角内的分支有喉上神经和心支，其中心支参与心丛的组成），连接双金属电极，电极之间距离5mm。
　　在右侧腹肌旁行纵行中腹部切口约6cm。钝性分离腹壁肌肉筋膜，打开腹腔，找到盲肠之后上探4-5cm，提出部分的小肠及肠绊。选择脂肪较少且有细小血管走行的部位作为观察区域，将肠系膜轻轻铺展于预冲有0.9％氯化钠溶液的灌流盒上，保持水温37℃。术后稳定10min，给予0.9％氯化钠溶液10ml/kg·h维持生理需要量，直至实验结束。
　　打开冷光源，镜下观察肠系膜微循环。确定部位后，选择40X物镜观察并使用QCapturePro7图像分析系统进行分析。观察过程中，在肠系膜上不断滴加37℃的0.9％氯化钠溶液，湿润肠系膜。电刺激迷走神经，诱导血流停止。在每个时间点，电刺激右侧迷走神经，条件为方波，电压30V，频率50Hz，波宽0.5ms，持续10s。观察时间:各组动物均在6个时间点进行观察，分别为给药前、给药后30min，60min，90min，120min，180min，监测功能毛细血管密度值(FCD)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)和经皮二氧化碳分压(PtcCO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)中心静脉血氧饱和度(ScvO2)以及乳酸(Lac)等指标。采用SPSS19.0软件进行统计学分析。
　　第二部分。本研究纳入2015年1月至2016年6月于我院重症医学科符合感染性休克诊断的不足24h的意识清晰的成年患者。纳入的患者在24h内失去生命体征以及图像采集不合格者排除出研究范围。统计最终纳入的研究对象的基本资料，同时设置0h和24h两个监测时间点，对研究对象的体循环指标进行监测。采用旁流暗视野(SDF)技术采集舌下微循环图像。具体操作:用棉签浸沾符合体温范围的0.9％氯化钠水溶液，彻底清除口腔内的分泌物，将仪器的监测端置于患者的舌根处，将监测端调整到合适位置和参数，以保证采集图像的清晰，在舌系带左、右分别选取两个监测点进行图像采集。使用AVA3.0对采集的图像进行进一步处理，最终获得小血管灌注比例(PPVs)、小血管平均血流指数(MFIs)、小血管总密度(TVDs)、灌注小血管密度(PVDs)、舌下微循环多巴赫分数(DBS)诸指标。
　　结果:
　　在第一部分中，两组动物的体重分别为(2.02±0.46) kg，(1.96±0.87) kg，各组动物的体重统计学无显著性差异(p＞0.05)。全部动物均完成手术操作。24只动物中，诱导血流停止全部成功。所有动物均在实验结束后放血处死，实验过程中无死亡。
　　对照组和处理组0min、30min、60min、90min、120min和180min六个时间点各项指标的监测结果如下:
　　对照组各个监测时间点的HR水平为:(216.52±21.46)次/分、(206.17±14.47)次/分、(204.17±17.54)次/分、(201.75±17.54)次/分、(202.00±14.56)次/分、(201.55±14.75)次/分;处理组各个监测时间点的HR水平为:(216.67±14.65)次/分、(207.44±15.62)次/分、(203.17±16.17)次/分、(203.75±14.44)次/分、(204.10±12.50)次/分、(203.40±10.76)次/分。对照组（C组）的HR呈降低趋势，但各时间点的HR与本组基础值相比均无统计学差异(p＞0.05)。在各时间点，处理组（T组）与对照组（C组）相比均无统计学差异(p＞0.05)。
　　对照组各个监测时间点的MAP水平为:(81.40±8.81mm) Hg、(77.83±6.00mm) Hg、(75.17±10.84) mmHg、(78.33±9.42) mmHg、75.83±10.02)mmHg、(74.00±8.57) mmHg;处理组各个监测时间点的MAP水平为:(77.35±8.18) mmHg、(71.53±9.22) mmHg、(56.62±9.81)mmHg、(52.88±4.25)mmHg、(46.53±12.43) mmHg、(44.58±8.47) mmHg。处理组（T组）的MAP值均呈现下降趋势，且60min后下降幅度显著(p＜0.05)，以致60min后处理组（T组）各点MAP值显著低于对照组（C组）(p＜0.05)。
　　对照组各个监测时间点的CVP水平为:(2.40±0.74) mmHg、(2.73±0.16)mmHg、(2.16±0.41)mmHg、(2.16±0.64) mmHg、(1.73±0.41)mmHg、(2.33±0.36) mmHg;处理组各个监测时间点的CVP水平为:(2.16±0.14)mmHg、(1.66±0.42)mmHg、(1.16±0.27) mmHg、(0.73±0.21)mmHg、(0.66±0.12) mmHg、(0.40±0.14)mmHg。处理组（T组）的CVP值呈现显著下降趋势(p＜0.05)。从30min时间点开始，对照组（C组）各个时间点的CVP值均显著高于处理组（T组）(p＜0.05)。
　　对照组各个监测时间点的Ptc-aCO2水平为:(2.50±0.68) mmHg、(2.50±0.2) mmHg、(3.00±0.19) mmHg、(2.50±0.51) mmHg、(3.00±0.34) mmHg、(2.00±0.41) mmHg;实验组各个监测时间点的Ptc-aCO2水平为:(2.33±0.71)mmHg、(5.00±0.66) mmHg、(8.50±1.42)mmHg、(11.33±2.21)mmHg、(15.67±1.92) mmHg、(15.50±2.33)mmHg。处理组（T组）的Ptc-aCO2值均呈现上升趋势，在且30min后下降幅度显著(p＜0.05)。30min时间点开始，处理组（T组）各时间点的Ptc-aCO2值均显著高于对照组（C组）(p＜0.05)。
　　对照组各个监测时间点的ScvO2水平为:(76±1.33)％、(75±1.42)％、(75±1.52)％、(76±1.74)％、(76±1.45)％、(75±1.78)％;处理组各个监测时间点的ScvO2水平为:(75±1.31)％、(44±1.63)％、(49±1.77)％、(51±1.36)％、(48±1.89)％、(42±1.44)％。对照组（C组）ScvO2情况基本平稳，手术后，处理组（T组）的ScvO2比例显著下降(p＜0.05)，在30min之后的各个时间点可以观察到，处理组（T组）的ScvO2情况均显著低于对照组（C组）(p＜0.05)。
　　对照组各个监测时间点的Lac水平为:1.4±0.24mmol/L、1.5±0.11 mmol/L、1.6±0.36mmol/L、1.4±0.28mmol/L、1.5±0.21mmol/L、1.4±0.15mmol/L;处理组各个监测时间点的Lac水平为:1.4±0.17mmol/L、3.8±0.16mmol/L、3.6±0.22mmol/L、3.3±0.11 mmol/L、3.2±0.34mmol/L、3.4±0.23mmol/L。对照组(C组)Lac情况基本平稳，手术后，处理组（T组）的Lac显著增加(p＜0.05)，在30min之后的各个时间点可以观察到，处理组（T组）的Lac情况均显著高于对照组（C组）(p＜0.05)。
　　对照组各个监测时间点的功能性毛细血管密度(FCD)水平为:100％、(98.00±3.30)％、(96.60±3.50)％、(96.40±4.12)％、(96.23±4.13)％、(96.40±2.85)％;处理组各个监测时间点的FCD(％)水平为:100％、(84.00±3.52)％、(74.67±4.42)％、(61.65±3.50)％、(53.20±2.70)％、(50.53±2.12)％。处理组（T组）的FCD值均呈现下降趋势，且60min后下降幅度显著(p＜0.05)，以致60min后处理组（T组）各点FCD值显著低于对照组（C组）(p＜0.05)。
　　通过分析可以发现，Ptc-aCO2与Lac(r=0.499，p=0.313)和ScvO2(r=-0.646，p=0.166)相关性并无统计学意义(P＞0.05)。但与FCD（r=-0.742，p=0.001）、MAP(r=-0.769，p=0.001)和CVP（r=-0.780，p=0.001）成显著负相关性。
　　在第二部分中，针对复合条件的27名男性、22名女性——共计49名患者开展研究。这49名患者的器官衰竭情况，采用SOFA评分评估，其中在0h的SOFA评分达到11.5(95％CI，10.7-12.3)，而在24h的SOFA评分达到11.6(95％O，10.2-12.9)。两个时间点的评分差值为-0.1(95％ CI，-0.7-0.8)。依据患者的24hSOFA评分差值情况，将患者分为器官功能恶化组和未恶化组，其中恶化组的评定标准为24hSOFA评分差值不低于1分，其余为未恶化组。按此标准分别有15名男性患者和10名女性患者共计25人被划入恶化组，同时有12名男性患者和12名女性患者共计24人被划入未恶化组。
　　非恶化组和恶化组0h时的HR指标分别为:(111.5±16.3)minl、（125.3±21.0）min-1;非恶化组和恶化组0h时的MAP指标分别为:（63.2±11.2）mmHg、（67.3±11.9）mmHg;非恶化组和恶化组0h时的CVP指标分别为:（12.4±5.2）cmH2O、（14.3±8.3）cmH2O;非恶化组和恶化组0h时的Lac指标分别为:(3.4±1.1)mmol/L、(5.6±2.1)mmol/L;非恶化组和恶化组0h时的DBS指标分别为:（8.89±0.98）nm-1、（8.31±1.24）mm-1;非恶化组和恶化组0h时的TVDs指标分别为:(14.02±1.21)mm/mm2、(12.07±1.87) mm/mm2;非恶化组和恶化组0h时的PVDs指标分别为:(11.89±1.37) mm/mm2、(10.31±1.51)mrn/mm2;非恶化组和恶化组的PPVs指标分别为:(83.88±9.52)％、（77.67±8.13）％;非恶化组和恶化组的MFIs指标分别为:（2.97±0.14）、（2.62±0.19）。非恶化组和恶化组的24h时HR指标分别为:（105.0±25.3）min-1、（115.8±18.5）min-1;非恶化组和恶化组的24h时MAP指标分别为:（85.2±11.5）mmHg、（88.0±11.2）mmHg;非恶化组和恶化组的24h时CVP指标分别为:（13.7±5.1）cmH2O、（15.7±7.9）cmH2O;非恶化组和恶化组的24h时Lac指标分别为:(2.5±2.3)mmol/L、(3.3±2.1)mmol/L;非恶化组和恶化组的24h时DBS指标分别为:（8.95±1.38）mm-1、（8.30±1.35）mm-1;非恶化组和恶化组的24h时TVDs指标分别为:(13.03±2.09) mrn/mm2、(12.11±2.05)mm/mm2;非恶化组和恶化组的24h时PVDs指标分别为:(11.87±2.35)mm/mm2、(10.59±2.08) mm/mm2;非恶化组和恶化组的24h时PPVs指标分别为:(85.32±9.02)％、（79.33±9.23）％;非恶化组和恶化组的24h时MFIs指标分别为:（2.87±0.23）、(2.97±0.13)。
　　通过临床研究发现，两组患者的年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ评分）等基本资料差异无统计学意义。恶化组和未恶化组相比，0h，24h传统循环指标心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、动脉血乳酸(Lactate，Lac)差异均无统计学意义。舌下微循环指标小血管灌注比例(PPVs)恶化组在0h（75.96±10.55）％vs.（84.03±10.16）％，P=0.032）和24h时（（79.43±9.23）％vs.（86.32±9.02）％，P=0.037）低于未恶化组，差异有统计学意义。绘制0h PPV、和Lac的ROC曲线，曲线下面积PPVs(0.750(95％ CI0.586-0.914))大于Lac(0.611(95％CI0.370-0.805))，但差异无统计学意义(p＞0.05)。根据PPVs指标在0h观测点的最优截断值(用SPSS软件做ROC曲线分析，取正确诊断指数(Youden's index)最大时的测量值作为截断值）78.9％，把病患划分成两个批次，其中，PPVs较低的组别出现器官功能障碍的可能性要显著高于PPVs较高的组别(72.0％ vs.25.0％，p＜0.05)。
　　结论:感染性休克发生的过程中，体循环灌注的指标不能完全反映局部组织灌注情况。结合舌下微循环指标能够早于体循环指标反映器官功能的变化，对器官功能衰竭及预后有良好的预测价值。

目录

声明

摘要

符号说明

1 感染性休克的研究现状

2 微循环的研究现状

3 微循环的特点

参考文献

第二章 动物模型中微循环指标与体循环指标以及氧代谢指标的关系

摘要

1 前言

2．1 实验材料

2．2 方法

3 结果

3．2 各组动物不同时间点相应指标数值表

3．3 各组动物不同时间点相应指标的变化

3．4 微循环指标与血流动力学指标和全身氧代谢指标的关系

4 讨论

5 结论

参考文献

第三章 感染性休克患者EGDT复苏后舌下微循环的监测对病情危重性及预后的预测价值

摘要

1 前言

2．1 研究对象

2．2 研究方法

2．3 统计学方法

3 结果

3．1 两组患者基线情况及血管活性药物应用的比较

3．2 两组患者0h、24h时微循环与体循环指标的比较

3．3 ROC曲线分析

4 讨论

5 结论

参考文献

附录

综述 感染性休克微循环变化相关研究进展

致谢

攻读学位期间发表论文目录

外文文章1

外文文章2