完整食管系膜切除在胸、腹腔镜食管癌根治术中的应用研究

摘要

目的：肠道系膜将肠道固定在体壁，其中包含了进出肠管的血管及淋巴管。系膜切除即游离系膜、在其根部与血管一同离断、将系膜中包含的肿瘤和淋巴结一起整块去除，因其中蕴含了“整块切除”、“减少手术并发症”的理念，是当前结直肠癌根治手术的标准方式。胚胎学研究证实，在胚胎发育早期，原始食管也有其系膜存在。目前有报道成人弓下段食管系膜的存在，并初步描述了食管系膜在手术中的解剖。但对胸段食管系膜的更加系统、全面的认识，包括食管系膜的组织学结构到底应该是什么、其切除术应该像直肠那样可以全部切除、还是像结肠那样充分切除，手术效果如出血、淋巴结清扫、术后并发症如何等，目前还有待探讨。旨在探讨食管系膜的微创解剖特点以及在胸、腹腔镜食管癌切除术中完整食管系膜切除的可行性、必要性和手术方法。
　　方法：回顾性分析了2015年04月~2016年12月本治疗组57例行胸、腹腔镜食管癌根治术治疗食管癌的临床资料。患者随机分为CME组和非CME组。胸、腹腔镜食管CME（Complete Mesoesophageal Excision）组25例，其中Ivor Lewis患者12例， McKeown患者13例；胸、腹腔镜非食管CME组32例，其中Ivor Lewis患者25例， McKeown患者7例。所有患者均行胸腹腔镜食管癌切除术+系统性淋巴结清扫术+管状胃代食管术。对于CME组患者，在弓下段食管的脊柱侧，打开胸膜后，在疏松结缔组织下，可看见一层筋膜结构（即食管系膜）、包含着食管动脉及食管旁淋巴结和隆突下淋巴结、向主动脉走行。在食管心包侧，打开胸膜后，可发现一个充满疏松结缔组织的无血管间隙，由心包和食管系膜包围。在弓下段，食管系膜呈“Ω”形包围食管、食管动脉、食管旁淋巴结和隆突下淋巴结，向后在主动脉壁汇合。从食管系膜根部将其离断，将食管、肿瘤、淋巴结一同打包切除。在弓上段，食管系膜分为左右纵隔两部分。在脊柱侧，向上继续打开弓下段脊柱侧切口至胸顶。在气管侧，沿右喉返神经和右锁骨下动脉打开胸膜，可见其下的气管食管动脉和右喉返神经。镂空右喉返神经后，将食管、喉返神经旁淋巴结连同部分食管系膜一并切除。打开气管食管沟，悬吊食管，使左侧食管系膜紧张，最后沿左喉返神经边缘将食管系膜离断。即完成胸段食管同相关淋巴结的同步切除。对于非CME组患者，按照传统方法，沿食管边缘，先将食管游离，再逐个寻找食管床、隆突下、喉返神经旁等淋巴结，行系统性淋巴结清扫。比较2组术中出血量、总淋巴结清扫数、胸腔内淋巴结的清扫数、术后前3天胸管引流量，术后主要并发症如吻合口瘘和乳糜胸、心律失常。最后，收集食管系膜并每隔1cm做切片，HE染色观察里面是否有癌细胞。
　　结果：胸段食管是存在系膜的。弓下段为双层筋膜结构，包围食管、降主动脉、食管动脉、部分支气管动脉、食管旁和隆突下淋巴结。弓上段分为左右纵隔两部分，分别为单层结构，包被了食管、气管、气管食管动脉、锁骨下动脉、喉返神经和淋巴结。全组均顺利完成食管癌根治术，均为R0切除。与非CME组患者相比，CME组患者术中出血量减少（242.8±180.3ml VS.354.7±237.4 ml，p=0.048）、术中清扫淋巴结总数增多（20.2±8.4 VS.15.2±5.9，p=0.016），特别表现在术中清扫胸内淋巴结增多（15.9±6.9 VS.11.2±4.7 p=0.006），术后前3天胸管引流量未明显增加（1008.0±369.7ml VS.1118.3±468.4ml，p=0.325）。两组均无围手术期死亡，术后1周碘水造影示，CME组发现吻合口瘘1例（吻合口线样瘘），吻合口瘘发生率4%，非CME组未出现吻合口瘘，两组无明显统计学差异（p=0.438）；术后两组乳糜胸发生率为4%（1/25）：3.1%（1/32），无明显统计学差异（p=0.689）；CME组和非CME组患者的手术时间、托呼吸机时间、术后监护室时间、胸管留置时间、声嘶、术后心律失常发病率均无显著差异。所有患者均未发现声嘶。进一步讨论Ivor Lewis术式的平均手术时间，两组之间也无显著差异（415.8±60.0min VS.405.2±64.6min，p=0.627）。制取切片79张，在其中两张中发现了散在的癌细胞结节。且该癌细胞结节周围无淋巴结和淋巴管以及血管。
　　结论：胸腔段食管系膜是存在的。在弓下段，食管系膜与结直肠系膜类似，为双层筋膜，呈“Ω”形包围食管、淋巴结、血管，最终在主动脉上汇合，不可能全部切除。但是在弓上段，食管系膜分为左右纵隔两部分，都是“单层”筋膜，其中包含了食管、气管、喉返神经、血管、淋巴结，与结直肠系膜有较大不同，而且明显也不能全部切除。因此，食管系膜可以做到类似结肠系膜那样“完整切除”，不可能向直肠系膜那样“全部切除”。胸腔镜下游离食管系膜是可行的，完整食管系膜切除术是安全的，淋巴结清扫更彻底、出血更少，可以做到肿瘤和淋巴结的“整块切除”。但其肿瘤的预后效果需要进一步研究及随访。

目录

声明

前言

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

1.3 术后处理

1.4 观察指标

2 结果

3 讨论

3.1食管系膜的特点及其决定的手术方式

3.2完整食管系膜切除术淋巴结清扫更彻底

3.3 完整食管系膜切除术出血更少

3.4 完整食管系膜切除术不增加手术时间、术后早期并发症率

3.5 完整食管系膜术相较于传统手术清扫癌细胞更彻底

4结论

参考文献

综述：完整食管系膜切除在食管癌手术中的应用进展

致谢