国人Terrien角膜边缘变性临床特点、手术治疗效果及其发病机制初探

摘要

Terrien角膜边缘变性(Terrien’sMarginalDegeneration，TMD)是角膜边缘部变性的一种特殊类型，主要表现为角膜边缘部伴有浅层新生血管的慢性、进行性基质融解、沟状变薄，最终导致局部扩张甚至穿孔。TMD发病率较低，国内外文献多为病例数少的个案报道。 一直以来，在病程中不伴有炎症表现被视为TMD的一个重要的临床特点，并作为与蚕食性角膜溃疡和与全身免疫性疾病相关的周边部角膜溃疡(peripheralulcerativekeratitis，PUK)最重要的鉴别要点之一。然而，在80年代初，Austin首次报道了在13例TMD患者中，有6例在病程中发生明显的眼部炎症表现，并将之命名为“炎症型TMD”，但其后鲜见相关报道。因此临床上是否存在该类型的TMD，其临床特点及其与非炎症型TMD的病理组织学上是否存在差异有待研究。 在TMD的治疗上未有大样本长期随访的报道，其手术时机的选择和手术效果有待研究。 TMD发病机制未明。在介导基质降解过程中起重要作用的基质金属蛋白酶(Matrixmetalloproteinases，MMPs)是否参与了TMD的病理过程未见报道。虽然TMD因位处角膜缘而被猜测可能与免疫反应相关，但尚无相关研究支持。 本课题就上述问题进行了以下研究： 第1章国人Terrien角膜边缘变性临床特点 目的：总结国人Terrien角膜边缘变性临床特点。 方法：对本院收治的72例103眼TMD临床资料进行回顾性分析。所有患者根据典型的眼部体征被确诊为TMD；根据病变程度分为四期：浸润期、变薄期、后弹力膜膨出期和穿孔期；根据病程中是否伴有明显的反复发作的眼部红、痛、畏光、异物感将患者分为炎症型和非炎症型。 结果： 1、患者年龄32.4±17.1(8～74)岁，男女比例1:1.2。单眼与双眼发病比例1.3:1。单眼患者年龄小于双眼患者(27.7±15.8:38.7±17.1岁；P=0.01)。 2、浸润期、变薄期、后弹力膜膨出期、穿孔期分别占5％，50％，29％，16％。病灶累及上方、下方、鼻侧、颞侧分别占84％、52％、57％、55％。早期浸润和穿孔期病灶均位于上方或下方。 3、炎症型患者19例(26％)，女性占63.2％，年龄小于非炎症型(22±4.5:34.5±3.2岁；P<0.001)，更倾向于双眼发病(63.2％：35.9％；P=0.04)。但两型穿孔率相近(P=0.35)。 4、合并系统性疾病12例(17％)，更倾向双眼发病(75％：36.7％；P=0.01)，但穿孔率与不伴有系统性疾病者相近(P=0.8)。 结论：TMD是可导致角膜穿孔的角膜周边变薄性疾病，主要发生于中年成人，可双眼先后发病。与睑缘接触的角膜上方或下方是疾病最早出现和最易穿孔的部位。穿孔率16％。其中约1/4患者可伴有较明显的眼表炎症，该型多见于较年轻女性，更倾向于双眼发病。部分患者可伴有免疫相关的系统性疾病。 第2章角膜移植治疗Terrien角膜边缘变性 目的：探讨角膜移植治疗Terrien角膜边缘变性的理想手术时机，评价角膜移植治疗TMD效果及安全性。 方法：回顾1995年1月～2004年12月间在中山眼科中心接受病灶切除联合角膜移植手术治疗的Terrien角膜边缘变性40例48眼的临床资料，其中变薄期21眼，后弹力膜膨出期19眼，穿孔期8眼。对9眼进行手术前后散瞳检影验光检查，对7眼进行手术前后OrbscanⅡ角膜地形图检查。 结果： 1、患者年龄30.1±5.9岁。术后随访6.5±5.7年。 2、手术前裸眼视力中位数0.2(0.05，0.4)，最佳矫正视力中位数0.3(0.1，0.5)，手术后裸眼视力中位数0.3(0.2，0.6)，最佳矫正视力中位数0.5(0.4，0.7)(P均<0.01)。 3、除穿孔组外，变薄组和后弹力膜膨出组视力提高有统计学意义(P=0.00，0.01)，术后视力变薄组高于其他两组(p=0.02)。 4、验光球镜度术前中位数—6D(—2，—8.5D)，术后中位数—3.75D(-1.25，—4.75D)(P=0.01)；柱镜度术前中位数7.5D(2.5，12D)，术后中位数2D(0.75，4.25D)(P=0.01)。术后OrbscanⅡ角膜地形图模拟角膜曲率、角膜散光、角膜直径3mm、5mm处的散光度和屈光力均较术前有所下降，除角膜直径5mm处的散光度的改善外，其余指标的改善有统计学意义(P<0.05)。 5、手术并发症有术后角膜层间积液8眼、植片排斥反应7眼、角膜层间上皮植入4眼、复发3眼、脉络膜脱离1眼。5眼(10.4％)分别因层间积液、层间上皮植入和复发进行二次手术治疗。 结论：病灶切除联合角膜移植是TMD安全、有效的治疗手段，可保存或提高视力。在常规屈光矫正手段不能达到理想的视力矫正的情况下，手术应争取在病灶变薄期内进行。预防和正确处理手术并发症对提高手术效果极为重要。 第3章Terrien角膜边缘变性角膜基质金属蛋白酶的表达和外周血淋巴细胞亚群的改变 目的：比较基质金属蛋白酶MMP—2，MMP—9，和MMP-14在圆锥角膜、TMD、Mooren's溃疡中的表达。了解TMD患者外周血淋巴细胞亚群的分布。 方法：对圆锥角膜、炎症型和非炎症型TMD、Mooren’s溃疡的角膜标本石蜡切片进行MMP—2，MMP—9，和MMP-14的免疫组化染色。取10例TMD患者和6例正常人外周血进行流式细胞计数。 结果： 1、MMP—2，9，14在各组上皮层均表达阳性。 2、MMP—2，9在圆锥角膜基质层表达阴性，在非炎症TMD基质层表达阳性，在炎症型TMD和蚕食性角膜溃疡的基质层均表达强阳性。 3、MMP-14在圆锥角膜和非炎症TMD基质层表达阴性，在炎症型TMD和蚕食性角膜溃疡的基质层均表达强阳性。 4、与正常对照相比，TMD患者外周盘CD4+，CD8+，CD8+CD25+，CD19+淋巴细胞数下降(P＜0.05)。 结论： 1、MMP—2，9，14表达增强参与了TMD的病理过程，其在炎症型和非炎症型TMD角膜基质层中的表达存在差异。 2、TMD患者外周血淋巴细胞亚群分布异常，免疫反应可能参与了TMD的发病。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：英文缩写索引

声明

引 言

第一章 国人Terrien角膜边缘变性临床特点

资料与方法

结 果

讨论

第二章 角膜移植治疗Terrien角膜边缘变性

资料与方法

结 果

讨论

第三章Terrien角膜边缘变性角膜中基质金属蛋白酶的表达和外周血淋巴细胞亚群的改变

材料与方法

结 果

讨 论

全文结论

问题与展望

参考文献

附图

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致 谢