结核感染对慢阻肺急性加重的影响及多个指标对慢阻肺合并肺结核的诊断价值

摘要

目的：
　　 通过对2007--2009年2年间在广州市胸科医院住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者的感染和营养指标、相关症状及经济学指标的回顾性分析，明确结核感染对AECOPD的影响。
　　 材料与方法：
　　 根据GOLD2006标准诊断为COPD的患者共133人，其中男性123人、女性10人。追溯显示所有患者近2年来因急性加重入院共253人次。根据临床检验结果分为无结核组26人次、陈旧结核组137人次、菌阴结核组49人次、菌阳结核组41人次，追溯入院后的白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(N％)、淋巴细胞百分比(L％)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)、血清白蛋白(ALB)、体重指数(BMI)等临床指标的变化;每次住院出现咯血、胸痛、发热症状的例数；每次住院时间及住院费用经济学指标，并用方差分析或近似方差分析及卡方检验进行对比分析。
　　 结果：
　　 感染指标中，无结核组、陈旧结核组、菌阴结核组、菌阳结核组ESR(mm/h)依次为28.09±26.59、40.38±30.92、50.37±33.67、77.15±34.64，经统计分析示p=0.000；WBC(×109/L)依次为9.49±3.52、9.10±3.61、9.32±3.98、9.25±2.84，p=0.954；N％(％)依次为75.31±2.50、69.31±1.07、69.82±1.79、73.75±1.95，p=0.053；L％(％)依次为13.49±6.40、19.03±10.57、18.15±9.22、15.91±12.61，p=0.056；CRP(mg/L)依次为34.53±36.28、46.91±60.56、56.00±65.63、51.21±53.67，p=0.283。与无结核组相比，AECOPD并陈旧或活动性肺结核各组ESR较高，差异有显著性，但WBC、N％、L％及CRP无统计学差异。
　　 营养指标中，无结核组、陈旧结核组、菌阴结核组、菌阳结核组Hb(g/L)依次为146.66±16.53、131.92±21.71、125.44±19.50、118.81±14.96，统计分析示p=0.000；ALB(g/L)依次为38.00±4.68、36.78±5.68、36.11±5.42、33.21±5.22，p=0.001；BMI(kg/m2)依次为20.96±0.68、19.36±0.29、20.02±0.49、18.55±0.54，p=0.030;TLC(×109/L)依次为1.15±0.47、1.70±1.35、1.44±0.63、1.30±0.69，p=0.044。与无结核组相比，AECOPD并陈旧或活动性肺结核各组Hb、ALB及BMI较低，TLC较高，差异有显著性。
　　 症状方面，无结核组、陈旧结核组、菌阴结核组、菌阳结核组出现咯血的例数分别为0例(0/26=0.0％)、6例(6/137=4.4％)、2例(2/49=4.1％)、9例(9/41=22.0％)，精确概率法p=0.002，菌阳结核组较其他各组咯血几率高，有统计学差异；出现胸痛的例数分别为1例(1/26=3.8％)、7例(7/137=5.1％)、9例(9/49=18.4％)、4例(4/41=9.8％)，精确概率法p=0.036，菌阴结核组较其他各组胸痛几率高，有统计学差异；出现发热的例数分别为4例(4/26=15.4％)、38例(38/137=27.7％)、15例(15/49=30.6％)、12例(12/41=29.3％)，p=0.527，各组无统计学差异；出现典型潮热的例数分别为0例(0/26=0.0％)、9例(9/137=6.6％)、9例(9/49=18.4％)、1例(1/41=2.4％)，精确概率法p=0.013，菌阴结核组较其他各组典型潮热几率高，有统计学差异。
　　 卫生经济学指标方面，无结核组、陈旧结核组、菌阴结核组、菌阳结核组住院时间(天)分别为17.8±7.8、17.3±9.7、24.3±13.9、35.6±30.9，p=0.001，菌阳结核组较其他各组时间长，有统计学差异；住院费用(元)分别为12638.37±6693.94、12649.72±6505.26、13772.95±7100.34、19021.92±9978.27，p=0.003，菌阳结核组较其他各组住院费用高，有统计学差异。
　　 结论：
　　 结核感染对AECOPD的临床进程有影响，主要表现在合并结核的AECOPD患者Hb、ALB及BMI较低，显示营养状态较差；虽然WBC、N％、L％及CRP无统计学差异，但患者血沉较高。合并结核的AECOPD患者发生咯血、胸痛、及午后潮热的几率较高。合并菌阳结核AECOPD患者的住院费用较高，住院时间较长。
　　 第二部分:多个指标对慢阻肺合并肺结核的诊断价值
　　 目的：
　　 研究结核菌素皮肤试验(PPD皮试)、血清结核抗体、噬菌体生物扩增法(噬菌体法)、荧光定量聚合酶链反应(Fluorescence quantitative PCR,FQ-PCR)、腺苷脱氨酶(ADA)等指标对慢阻肺合并肺结核的诊断价值。
　　 材料和方法：
　　 根据GOLD2006标准诊断为COPD的患者共133人，其中男性123人、女性10人。追溯该批患者近2年来因急性加重入院共253人次。分为合并活动性结核COPD患者共90人次(由菌阳组与菌阴组AECOPD患者组成，简称活动结核组)和非活动性结核的COPD患者(由无结核组与陈旧结核组AECOPD患者组成，简称非活动结核组)共163人次。追溯并记录患者结核菌素皮肤试验、血清结核抗体、痰荧光染色涂片镜检法(简称痰涂片)、痰改良罗氏培养法(简称痰培养)、痰噬菌体法、FQ-PCR及ADA检验结果。选取病例要求必须同时有常规痰细菌学和结核菌素皮肤试验、血清结核抗体、痰噬菌体法、痰FQ-PCR及ADA之一检验结果。将所得数据进行如下分析：(1)统计上述各诊断指标在两组患者中阳性的分布情况并计算组间是否有统计学差异，使用卡方检验或精确概率法；(2)计算各指标的诊断价值(其中PPD皮试选用多个筛选标准)，包括敏感性(sen)、特异性(spe)、误诊率(α)、漏诊率(β)、Youden指数(J)、阳性似然比(LR+)、阴性似然比(LR_)，并且取不同结核患病率估算PPD皮试的阳性预测价值(PV+)及阴性预测价值(PV_)；(3)以常规细菌学检查方法为参照标准，比较噬菌体法、FQ-PCR法及ADA的诊断价值，使用卡方检验或精确概率法。
　　 结果：
　　 1.两组患者PPD皮试反应强度无统计学差异(x2=5.464，p=0.239)，提示PPD皮试对COPD患者诊断合并活动性结核价值不大。痰荧光染色涂片镜检法、痰改良罗氏培养法、痰噬菌体法、FQ-PCR及ADA在两组患者中阳性率有统计学差异(p＜0.05)，对活动性结核有一定诊断价值。
　　 2.统计各指标诊断价值，包括敏感性(sen)、特异性(spe)、误诊率(α)、漏诊率(β)、Youden指数(J)、阳性似然比(LR+)、阴性似然比(LR_)见下表：
　　 3.在同一患病率下，观察分别以PPD(mm)≥5、≥10、≥15、≥20为筛选标准时，阳性预测价值呈现先升高，后下降，再升高的趋势，其中以≥10为标准时最高；而阴性预测价值则是上升趋势，其中以≥20为标准时最高，同时敏感性呈下降趋势而特异性呈上升趋势。相同筛选标准时，随着患病率的增高，阳性预测价值呈上升趋势而阴性预测价值呈下降趋势。
　　 4.以常规细菌学为参照标准，噬菌体阳性率高于常规细菌学，而FQ-PCR和ADA低于常规细菌学。
　　 结论：
　　 1.PPD皮试对COPD患者诊断是否合并活动性肺结核价值不大，对结核患病率较低的综合医院，可考虑选择以PPD≥10mm为筛选标准，以获得较高的阳性预测价值；对患病率较高的结核病专科医院，可考虑选择以PPD≥15mm为筛选标准，以获得较高的阴性预测价值。
　　 2.血清IgG结核抗体及ADA对COPD患者诊断合并活动性结核价值有限。
　　 3.对COPD患者诊断肺结核，传统细菌学检测手段中痰涂片敏感性较低，培养敏感性较其高，两者的特异性均较高。
　　 4.噬菌体对COPD患者诊断肺结核的敏感性和特异性均较高，有较高的诊断价值。
　　 5.FQ-PCR对COPD患者诊断肺结核特异性较高，敏感性可能较低。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略词中英文对照

声明

第一部分正文 结核感染对慢性阻塞性肺疾病急性加重的影响

前 言

材料和方法

结果

讨论

小结

参考文献

第二部分正文 多个指标对慢性阻肺合并肺结核的诊断价值

前言

材料和方法

结果

讨论

小 结

附 图

参考文献

在读期间以第一作者写的论文

致 谢