多层螺旋CT冠状静脉系统形态特征及其在心脏电生理治疗中应用价值研究

摘要

近年来，多心腔起搏，射频消融等心脏电生理治疗的广泛开展使心脏冠状静脉系统的解剖倍受关注。在多心腔起搏治疗中，需要在左室侧壁寻找合适的冠状静脉插入电极达到左室起搏的目的，尽管这种经冠状静脉放置左室起搏电极的成功率较高，但是仍有约10～15％的患者电极置入失败，其原因是冠状静脉窦(CoronarySinus，CS)的解剖变异使电极插入困难或者左室侧壁缺乏合适的放置电极的静脉。术前掌握冠状静脉的解剖有利于左室起搏的定位。另外，冠状静脉窦表面有心肌组织覆盖且沿心中静脉(Middlecardiacvein，MCV)及左室后静脉(Posteriorveinofleftventricle，PVLV)分布，这些心肌有传导兴奋的作用，如这些肌组织与心室连接，则构成心房与心室之间的异常连接及电传导，即心外膜旁路(epicardilaccessorypathway，EpiAP)。研究发现，约2/3的病例最佳消融靶点2mm内有伴行的冠状动脉，在此点消融常可造成冠状动脉损伤而产生心肌梗死等严重并发症。因此，在EpiAP的射频消融中，掌握冠状静脉与伴行冠状动脉的位置关系非常重要。 以往，显示冠状静脉的方法主要是冠状静脉造影，心脏超声，及电子束CT等。临床上尚无术前无创显示冠状静脉系统形态特征及动-静脉关系的理想方法。近年来，多层螺旋CT被广泛地应用于血管病变的显示中，并成为无创评价冠状动脉病变的重要工具。然而，国内外罕有文献报道其在冠状静脉系统的应用。我们的研究目的是通过对比不同注射速率对冠状静脉成像质量的影响，优化64层CT冠状静脉成像的注药方案；通过MSCT冠状静脉成像与传统冠状静脉造影的对比，探讨MSCT显示冠状静脉形态特征及动静脉关系的准确性；进一步研究国人大样本的冠状静脉形态学特征，探讨MSCT在电生理治疗中的应用价值并为心电生理治疗器械的自主开发提供基础资料。 材料与方法:1、选择进行冠状动脉64层CT体检者26例，随机分为年龄及性别组成一致的A、B两组。采用西门子SOMOTOMSENSATION64层螺旋CT机。首先在冠状静脉窦所在层面行小剂量同层动态跟踪扫瞄，根据冠状静脉窦及主动脉增强的时间-密度曲线，确定冠状循环时间。然后，采用对比剂团注智能跟踪触发技术进行冠状静脉MSCT增强扫描。触发感兴趣区位于主-肺动脉窗水平之降主动脉内，阈值为100HU，触发后延迟时间为机架的固有延迟时间加冠状循环时间减2秒。对比剂流速分别为3.5ml/s及4.5ml/s。对比剂用量分别为70.69±7.54ml和83.5±7.40ml，注药完毕后以等速生理盐水冲洗。将原始数据重建成横断面图像及三维图像。比较不同速率组冠状静脉窦，心大静脉(Greatcardiacvein，GCV)，心中静脉，左室后静脉及毗邻冠状动脉左室后支(Posteriorleftventricularbranch，LP)、左旋支(Leftcircumflexartery，LCX)、后降支(Posteriordescendingartery，PDA)的CT值，显示率及显示程度评分。统计学分析分别采用t检验，χ2检验及非参数Mann-Whitney检验。 2、收集同期行MSCT扫描与选择性冠状静脉造影(Coronaryvenography，CVG)的患者46例，观察MSCT显示的CS及其分支的走行，以CVG为金标准，计数CS及其各分支的显示率，测量CS口、MCV口和PVLV口的直径，测量冠状静脉各主要分支间的距离，分析MSCT与CVG测量值间的相关性。 3、收集进行冠状动脉CTA检查的患者300例，通过增加对比剂量及增加延迟时间使冠状静脉充分显影。观测冠状静脉窦及其属支的形态、位置、数目、直径、角度及与相邻冠状动脉的位置关系。 结果:1、两组冠状静脉及毗邻动脉内的CT值分别为137.31±31.07HU～236.55±70.34HU和165.02±56.07HU～283.71±56.63HU。4.5ml/s组各血管CT值均高于3.5ml/s组，其中GCV、MCV、PVLV及LP的两组间CT值有统计学差异(P＜0.05)。 2、两组冠状静脉的显示合格率均为100％。3.5ml/s组及4.5ml/s组LP显示率分别为84.6％(11/13)、100％(12/12)，PDA显示率分别为61.54％(8/13)、83.33％(10/12)。两组间各血管的显示率差异均无统计学意义(p＞0.05)。 3、两组冠状静脉及冠状动脉的总体显示程度存在显著差异(p＜0.05)。4.5ml/s组冠状静脉及冠状动脉的平均分值分别为2.96，2.53，优于3.5ml/s组的对应值(分别为2.75和2.18) 4、以冠状静脉造影为对照，MSCT中CS及其各主要分支的显示率为100％。所示的CS及其分支的走行与CVG一致，在显示冠状静脉及毗邻动脉的走行及位置关系上优于冠状静脉造影。两种方法的冠状静脉直径测量值呈高度线性正相关，相关系数分别为0.89(CS)，0.83(MCV)，0.95(PV-LV)，(P＜0.001)。 5、所有患者均可见CS，GCV，MCV，绝大多数患者可见1-3支PVLV，SCV及左房斜静脉(Marshallsvein，MV)显示率分别为18.7％，8％。MCV多成直角汇入冠状静脉窦。永存左上腔静脉畸形引流3例，冠状静脉窦憩室1例。 6、不同年龄、性别或有无冠状动脉疾患组的CSO前后径，MCV及PV值无统计学差异(P＞0.05)。男、女性在CSO上下径线上存在统计学差异(P＜0.05)。 7、冠状动脉分布呈右优势型277例，左优势型15例，均衡型8例。PDA与MCV相交96例，占32％。PDA与MCV伴行189例，占63％。LP与CS伴行146例(48.7％)。LCX与CS伴行122例(40.67％)，LCX与MCV相交15例(5％)，LCX与PVLV相交104例(34.67％)。 结论:1、在其他扫描参数一致的情况下，对比剂注射速率3.5ml/s可基本满足显示冠状静脉主要分支的需要。注射速率4.5ml/s组的冠状静脉及伴行冠状动脉的显示情况总体上优于注射速率3.5ml/s组，应根据患者耐受性及临床需要合理的选择对比剂注射速率。 2、MSCT在显示冠状静脉的形态走行及管径测量上与冠状静脉造影有很好的符合率，可清晰准确地显示冠状静脉及其毗邻动脉的位置关系，此方面优于冠状静脉造影，MSCT是术前无创显示冠状静脉的良好方法。 3、MSCT冠状静脉成像显示，国人冠状静脉系统的解剖变异较大。冠状静脉主支周围3mm内多有伴行的冠状动脉存在。上述特点将使多心腔起搏的电极放置及射频消融点的选择复杂化。

目录

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中文论著摘要

英文论著摘要

英文缩略语

论文一 不同对比剂注射速率对64层CT冠状静脉成像的影响

论文二 MSCT冠状静脉成像与冠状静脉造影的对比研究

论文三 国人冠状静脉系统的CT形态特征及在心脏电生理治疗中的应用

本研究创新性的自我评价

参考文献

综 述 冠状静脉的形态学研究及其在电生理领域的研究进展

在学期间科研成绩

致 谢

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