64排螺旋CT在活体供肾术前综合评估中的应用价值

摘要

背景和目的:肾移植是终末期肾病最有效的治疗手段。传统的尸体供肾已不能满足日益增长的临床需求,活体肾移植在目前的肾移植领域发展迅速,占有越来越重要的地位。随着活体肾移植的发展,对手术的要求不断提高,活体供肾的术前评估就变得尤为重要。数字减影血管造影术(digital subtraction angiography,DSA)和静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)的组合曾一直被认为是术前评价活体供肾的金标准。但随着影像技术的不断发展,多层螺旋CT得到广泛应用,因其高时间分辨率、高空间分辨率、高密度分辨率等特点,在活体肾移植领域,越来越受到人们关注。多层螺旋CT原始图像和后处理图像的相辅相成,可以充分显示供肾脏血管、实质和收集系统的情况,能够对供肾进行较为全面的了解。目前国内在此方面的文献报道较少。本研究的目的是探讨64排螺旋CT在活体肾移植供肾术前综合评估中的应用价值,为临床选择合适的供肾,制定合理的供肾切取手术方案提供一种更为简便实用的检查手段。
　　材料与方法:收集本院2008年5月至2009年2月预行供肾摘除手术并经GE64排螺旋CT增强检查的肾移植活体供者48例,其中男性31例,女性17例,年龄22-67岁,平均年龄44.83岁。本组除1例为自体肾移植外,其余47例供者与受者均为亲属关系。各例供者术前除行CT检查外,均行核素肾动态显像、肾脏彩色多普勒等其它辅助检查,以排除手术禁忌症。48例供者中,除1例因肾血管不符合移植条件而放弃供肾外,其余各例均行开放式供肾切取术,切取左肾22例,右肾25例(其中1例为自体肾移植)。扫描采用美国GE Lightspeed64排VCT。扫描范围:血管期自胸11椎体上缘至髂嵴水平;排泄期从肾上腺到耻骨联合层面。扫描参数:120KV管电压;自动毫安管电流,螺距0.984∶1,球管转速0.35s/r;准直层厚64×0.625mm。扫描方法:均先行平扫,后使用高压注射器经肘静脉注射非离子型造影剂(浓度350 mgI/ml)100ml,行增强扫描。本组供者分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组,人数分别为21、15、12,每组血管期各采用一种扫描方法,排泄期扫描均于注射造影剂后300~600s进行。三组受检者采用的扫描方法如下所述:Ⅰ组采用人工触发扫描(GE Smart Prep软件系统);Ⅱ组采用固定时相扫描;Ⅲ组采用双流率一期扫描。将扫描所得原始数据进行标准重建,重建层厚0.625mm,重建间隔0.625mm,再将重建数据传至ADW4.3工作站,采用容积再现(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重组(curved planer reformation,CPR)、多平面重建(multiplanar reformation,MPR)等多种后处理方法进行图像三维重建,显示肾血管、实质及收集系统。由三位经验丰富的诊断医师评价图像质量,并通过VR、MIP、CPR、MPR及轴位像观察:
　　(1)肾血管的数目,长度,部位、走行及毗邻关系,血管壁是否有斑块、钙化,管腔是否存在狭窄或异常扩张,其内是否有栓子等。
　　(2)肾实质强化程度,有无延迟强化,肾脏的大小、形态,初步评估肾脏的功能状态,了解肾脏与周围组织的空间位置关系,特别是肋骨对肾脏的遮盖情况;
　　(3)肾盂、输尿管有无先天变异、积水、狭窄等。按图像质量将肾静脉像分为1、2、3三级,统计不同扫描方法组各级例数。将术前MSCT检查结果与术后记录、术前肾脏彩超及核素动态显像结果进行对比,评价MSCT对于供肾血管、肾实质、肾功能以及收集系统评估的准确性。采用SPSS13.0软件包对计量资料进行单因素方差分析,等级资料进行非参数秩和检验,以a=0.05为检验水准。
　　结果:1.图像质量评价:
　　(1)对三组间肾动脉和肾静脉的CT值分别作均数的单因素方差分析,F值分别为3.921(P<0.05),12.139(P<0.05),各组间肾动脉和肾静脉的CT值均有统计学差别;肾动脉的CT值均数比较,Ⅰ组>Ⅱ组>Ⅲ组;肾静脉的CT值均数比较,Ⅰ组>Ⅲ组>Ⅱ组;对三组间肾动脉和肾静脉CT值分别作两两均数比较,肾动脉CT值比较:Ⅰ、Ⅲ组间差异有统计学意义(P<0.05),Ⅰ、Ⅱ组,Ⅱ、Ⅲ组间差异无统计学意义;肾静脉CT值比较:Ⅰ、Ⅱ组,Ⅱ、Ⅲ组间差异有统计学意义(P<0.05),Ⅰ、Ⅲ组间差异无统计学意义。
　　(2)肾静脉图像质量分级统计:三组肾静脉图像质量按前述标准分为1、2、3级,其中1、2级图像可满足诊断要求,3级图像不能满足诊断要求。Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组肾静脉图像可满足诊断要求的例数占该组的比例分别为90.5％(19/21),53.3％(8/15),91.6％(11/12)。对三组间不同图像质量等级的例数进行非参数秩和检验,x~2=9.540,P=0.008<0.05,各组间不同等级例数差异有统计学意义,即图像质量存在差别;三组间再进行两两比较,Ⅰ、Ⅱ组间及Ⅱ、Ⅲ组间差异有统计学意义(P<0.05),Ⅰ、Ⅲ组间差异无统计学意义。
　　(3)双流率扫描法肾动、静脉CT差值统计:按照肾动、静脉差值的高低,将Ⅲ组肾静脉的图像质量分为良好(CT差值>80HU)、一般(CT差值介于40HU和80HU之间)及较差(CT差值<40HU)三个级别,本组各级别例数分别为6例,4例,2例。
　　2.肾血管评估:
　　(1)肾动脉:48例供者中,双肾动脉均为单支者28例(28/48);存在多支肾动脉者(2支或2支以上)20例(20/48);19例存在提早分支(19/48),双侧均存在者3例(3/48),单侧存在者16例(16/48),左侧10例,右侧6例。22例存在副肾动脉(ARA)(22/48),其中6例双侧均存在ARA(6/48),16例单侧存在ARA(16/48),左侧9例,右侧7例;22例ARA共计32支,其中8支起源于腹主动脉(abdominalaorta,从)(8/32),24支起源于肾动脉(RA)主干(24/32),29支进入肾上极,3支进入肾下极。5例可见起源于肾动脉的肾上腺动脉(5/48),均位于右侧;11例可见起源于肾动脉的膈肌动脉(11/48),其中单侧存在者9例,左侧1例,右侧8例;48例供者中,5例肾动脉存在疾病,1例为右肾动脉前支硬斑块形成,2例为左肾动脉起始处点状钙化灶,1例为双肾动脉起始处狭窄,另1例为右肾动脉近段小动脉瘤形成。
　　(2)肾静脉:35例供者双侧肾静脉均为单支(35/48),13例供者单侧存在多支(2~3支)肾静脉(13/48),其中左侧2例,右侧11例。本组共18例供者肾静脉存在变异或异常属支,均位于左侧。其中1例出现环主动脉左肾静脉变异,3例左肾静脉汇合较晚,15例供者肾静脉存在异常属支或交通支,包括性腺静脉、腰静脉、半奇静脉及肾上腺静脉。本组2例供者左肾静脉符合胡桃夹综合征表现,但无临床症状。
　　(3)不同后处理技术对副肾动脉和肾静脉的显示能力有所差别,其中MIP像显示血管数目略多于VR像,轴位像最准确,也是最基本的判断依据。此外,在显示肾动脉分支方面,MIP像明显优于VR像。
　　3.肾实质评估:本组48例供者中,3例可见肾小囊肿,1例因右肾动脉起始处明显狭窄导致右肾供血不足,肾实质强化延迟,从而间接判定其血流灌注减低,功能受损。4例供者符合先天性分叶肾变异。VR像清晰显示出48例供者96个肾脏中,肋骨遮盖供肾上部11个,中部47个,下部38个。
　　4.收集系统评估:本组3例收集系统存在异常,1例为左侧重复肾畸形;1例右肾轻度积水,伴输尿管中上段轻度扩张;1例平扫像显示右肾小结石。
　　5.手术对照:4例术中所见供肾血管数目与术前CT诊断结果不符,其中1例术中所见右肾动脉为双支,1支为副肾动脉,但术前CT诊断将副肾动脉遗漏;另3例术中所见右肾静脉均为双支,而术前CT检查均诊断为单支。其余各例术中所见与术前CT检查结果相符。
　　结论:1.可通过多层螺旋CT一项检查达到DSA、超声、IVP等多项检查的效果,能够对活体供肾进行术前全方位的综合评估,为临床提供了一种更为简便、有效的检查方法,具有良好的实用价值和应用前景。
　　2.64排螺旋CT是一种更为高效、精确的检查技术,在肾移植活体供者术前评估的应用中,它将快速容积扫描与强大的图像后处理功能相结合,可全面而清晰地显示供肾血管、实质、收集系统及周围组织的情况,从而为临床选择合适的供肾以及制定合理可行的手术方案提供重要的参考依据。
　　3.双流率扫描法可实现一期扫描完成肾动、静脉检查,缩短了检查时间,减少了一期的放射剂量,并可获得较理想的动、静脉融合图像,值得推广和应用。

目录

摘要

ABSTRACT

论文部分 64排MSCT在活体供肾术前综合评估中的应用价值

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

附图说明

综述部分 MSCT在肾移植活体供者术前评估中的应用现状

参考文献

英文缩略词表

附录

致谢