短暂性脑缺血发作的治疗对策抗凝、抗血小板聚集疗效对比研究

摘要

目的：短暂性脑缺血发作(TIA)是一种反复发作的局部脑供血障碍导致的短暂性神经功能缺损。TIA是脑梗死的高危因素，是完全性缺血性卒中发生的先兆，如不给予积极有效的治疗可导致完全性缺血性卒中，危及生命或导致不可逆的神经功能损害。TIA的发病率有逐年上升趋势，积极治疗TIA是预防脑梗死、降低致残率和病死率的关键。临床治疗方法主要有危险因素的治疗(包括控制血压、控制血糖、降脂等)、抗血小板聚集、抗凝、脑保护、针对犯罪血管的支架置入术等治疗。目前仅是经验性治疗，尚缺乏对这些疗法的前瞻性随机对照研究，也缺乏对这些疗法的长期随访。/本研究实验设计为前瞻性单盲随机对照研究，试图通过本研究找到治疗TIA行之有效的、安全可靠的方法，以指导临床。 方法： 1 2005年9月～2006年10月唐山工人医院神经内科住院治疗的147例短暂性脑缺血发作患者，诊断均符合1996年全国第四届脑血管疾病会议通过的诊断标准。排除难控制性高血压且血压>180/100mmHg；有近期手术、活动性出血及有出血倾向者；年龄>80岁；有房颤病史者；有严重肝肾疾病，心功能衰竭或其他器官功能衰竭者；单纯头晕无脑干受损表现的椎基底动脉供血不足者；晕厥、阿一斯综合症、局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛、内耳性眩晕等。应用随机数字表，将其随机分为四组：A普通肝素组、B低分子肝素组、C阿司匹林+氯吡格雷组、D阿司匹林组。入院后详细询问病史，根据患者及家属描述的TIA发作过程，记录发作时NIHSS评分(见附表22)，并详细记录患者既往史。 2 各组干预措施：A：普通肝素组给予普通肝素700-1000U/H持续静脉泵入，每6小时一次监测凝血系列APTT值，根据APTT调整肝素钠剂量，使APTT达正常1.5-2.5倍；B：低分子肝素组给予速碧林5000U经腹部皮下注射，1次/12小时；C：阿司匹林+氯吡格雷组给予拜阿斯匹灵100mg口服3/日，波立维75mg口服1/日；D：阿司匹林组给予拜阿斯匹灵100mg口服3/日；各组均连续应用7天后，改拜阿斯匹灵100mg口服1/日维持治疗。 3 观察治疗前后各组患者TIA发作频率，发生脑梗死情况以及用药后的不良反应(如胃肠道反应、过敏、皮疹、出血性疾病、血小板减少等)，比较各组的治疗效果。同时行TCD、CTA、MRA、DSA等检查了解患者血管狭窄情况。 4 终点事件：发生与TIA发作相一致的脑梗死、其他原因引起的临床死亡、药物严重不良反应、观察满3个月、更改其他治疗。 5 统计学方法：计数资料采用X<'2>检验，计量资料采用均数±标准差表示(．Mean±SD)，应用t检验。P<0.05表示差异有显著性。运用SAS6.12统计软件协助分析处理。 结果： 1 共有147例TIA患者纳入实验，其中男性98例，女性49例，平均年龄为58.6±11.8岁。A：普通肝素组38例，B：低分子肝素组36例，C：阿司匹林+氯吡格雷组36例，D：阿司匹林组37例。经t检验、X<'2>检验各组患者年龄、性别、高危因素、TIA发作频率、持续时间、发作时NIHSS评分、用药前最后一次TIA发作距用药时间等差异无显著性(P>0.05)，提示各组患者具有可比性(见附表1-7)。 2 在木研究中，一周时无失访，各组临床疗效比较，经有效率的X<'2>检验，P<0.05，组间疗效比较差异有显著性；两两比较：A组与B组疗效比较差异无显著性；A组与C组疗效比较差异有显著性；A组与D组疗效比较差异有显著性；B组与C组疗效比较差异有显著性；B组与D组疗效比较差异有显著性；C组与D组疗效比较差异无显著性。抗凝治疗组即A+B与抗血小板聚集治疗组即C+D比较疗效有显著性差别，提示抗凝治疗优于抗血小板聚集治疗(见附表8-9)。 3 随访3个月时有失访及中途退出治疗者8例，失访率5.4％。其中A组2例，B组1例，C组2例，D组3例。经有效率的x<'2>检验，P<0.05，组间疗效比较差别有显著性；两两比较结果同上；抗凝治疗组即A+B与抗血小板聚集治疗组即C+D比较疗效有显著性差别，提示抗凝治疗优于抗血小板聚集治疗(见附表10-11)。 4 查及与临床症状相对应的血管狭窄(犯罪血管)的TIA患者87例，A组25例，22组B例，C组21例，D组19例。3个月时的临床疗效比较，经有效率的x<'2>检验，P<0.05，疗效差别有显著性。组间疗效比较，A组与B组之间疗效差别无显著性； A组与C组之间疗效差别无显著性；A组与D组疗效有显著性差别；B组与C组之间疗效差别无显著性；B组与D组之间疗效有显著性差别；C组与D组临床疗效无显著性差别；抗凝治疗组即A+B与抗血小板聚集治疗组即C+D比较疗效有显著性差别，提示抗凝治疗优于抗血小板聚集治疗(见附表13-14)。 5 无犯罪血管狭窄的TIA患者52例，A组11例，B组13例，C组13例，D组15例，3个月时的临床疗效比较，P<0.05，疗效差别有显著性。组间疗效比较，与有血管狭窄组相同。其中无血管狭窄者共25例，A组7例，B组6例，C组7例，D组5例，经有效率的x<'2>检验，P>0.05，疗效差别无显著性。有血管狭窄但与TIA发作不相对应者27例，A组4例，B组7例，C组6例，D组10例，经有效率的x<'2>检验，P>0.05，疗效差别无显著性(见附表15-17)。 6 观察近期梗死率结果显示：3个月内梗死发生率：A组1例(2.63％)最低，B组2例(5.6％)。C组4例(11.1％)。D组5例(13.51％)最高(见附表19)。 7 观察近期不良反应结果显示：A组5例，阳性率13.16％，其中出血4例，血小板减少1例；B组1例，阳性率2.78％，为皮肤粘膜出血；C组4例，阳性率11.11％，其中出血2例，胃肠道反应2例； D组5例，阳性率13.51％，其中出血1例，胃肠道反应4例(见附表20-21)。 8 实验中有12例血管狭窄TIA患者经抗血小板、抗凝治疗效果均差，行DSA提示存在明显犯罪血管狭窄，行支架置入术治疗，随访3个月均未再发作TIA，仅1例出现脑梗死，无出血并发症。 结论： 本研究显示：在减少TIA临床发作方面，抗凝治疗优于抗血小板聚集治疗。低分子肝素与普通肝素相比疗效无差别，出血副作用小，综合安全效益比，更值得推荐。12例TIA患者经抗血小板、抗凝治疗效果均差，行球囊扩张支架置入术治疗，随访3个月均未再发作TIA，仅1例出现脑梗死，无出血并发症，提示存在较好的应用前景。但是，由于我们观察时间短，样本量少，有待进一步验证。

目录

摘要

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述:短暂性脑缺血发作的治疗

致谢

个人简历