脑电双频指数在ICU镇静监测中的应用研究

摘要

目的:外科手术后的危重症患者常因病情的需要，接受一系列有创伤性的治疗，而如气管插管、机械通气、吸痰、动静脉穿刺等，易出现睡眠不足，定向力障碍，从而产生焦虑、烦躁、谵妄等不良的情绪反应。Bion和Ledingham对ICU病人的调查表明：焦虑和疼痛是其所经历的最为常见的不愉快记忆。为了控制病人的精神状态，耐受气管插管，增加人机协调，避免患者自行拔管，保持机械通气患者处于舒适和安全的镇静状态已成为ICU镇静治疗的重要目标。危重病人病理生理变化复杂，常常是同时采用5～10种药物，由于机体组织血供下降及生命重要器官功能不同程度受损，药物在体内清除过程可能发生改变。许多的因素可能影响药物的药代动力学、药效动力学以及药物之间的相互作用。此外，此类病人的中枢神经系统对镇静镇痛药物的敏感性可能增高。ICU用于危重病人镇静镇痛的药物主要是丙泊酚、苯二氮卓类以及镇痛药（通常是阿片类药物）。而对危重病人镇静评估有多种的方法，以Ramsay评分最常用。如今脑电双频指数（BIS）被认为是评估意识状态，包括镇静深度的最为敏感、准确的客观量化的镇静评价指标。其是将脑电图的功率和频率经双频分析作出的混合信息拟合成一个最佳数字，用0～100分度表示，数字减少时表示大脑皮层抑制加深。由于BIS综合了脑电图中频率、功率、位相及谐波等特性，包含了更多的原始脑电图信息，能迅速反应大脑皮层功能状况，BIS已经获得国外的技术认可，并广泛用于临床麻醉的术中监测，病人的镇静深度和意识状态，其可信度也得到国内外研究的证实和认可。但是BIS监测用于临床ICU的应用在国内外研究的结果不尽相同，尤其在ICU重症监护的临床应用价值存在着较大的争议。目前在为重患者的临床诊治过程中都强调治疗的安全性和有效性，如何量化评估ICU患者的镇静程度并对ICU患者进行有效的镇静仍存在很多的困难，这主要是由于在临床实践中镇静深度受很多因素影响，且对理想镇静缺乏统一的标准。如果能联合使用Ramsay和脑电指数监测，更好地反映镇静深度的动态变化，对临床镇静用药具有更好的指导意义。本研究给予SICU术后机械通气患者不同的镇静药和给药方式后，比较BIS指数和Ramsay评分是否有相关，采用诊断性的试验研究方法，评价BIS在ICU镇静深度的临床诊断价值。 方法:我院SICU18岁以上行气管插管全麻术后患者60例，其中各种胸腹部术后24例，口鼻咽部术后18例，骨科术后10例，颈部术后5例，多发伤2例，腋下皮瓣移植术后1例。将60例完全随机分为三组，静脉靶控输注丙泊酚组（A组）20例、持续静脉输注丙泊酚组（B组）20例、持续静脉输注咪唑安定组（C组）20例。 病人入室后呼吸机辅助呼吸，24小时内抽血查肝、肾功能、血气分析、电解质、血常规，进行APACHEⅡ评分。所有病人均用多功能监护仪严密监测无创动脉平均压（MBP）、心率（HR）、呼吸（R）、脉搏氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、Ramsay评分每小时记录一次，并在患者需要吸痰时进行气管吸痰评分（TSS）。镇静评分：①Ramsay评分：每小时由有经验的值班医生进行Ramsay评分，确定Ramsay评分1分为镇静不足，Ramsay评分6分为镇静过深。设定Ramsay评分2～5分为镇静适度目标。②气管吸痰评分（tracheal suctioning score，TSS）：是在需要吸痰时进行TSS评分，当TSS1分时表示镇静不足，2～4分为镇静充分，5分表示镇静过度。排除标准：①严重脑损伤、肝肾功能严重损害的病人；②已使用除丙泊酚和咪唑达仑以外的药物镇静超过24小时者；③接受过长期局部或区域阻滞麻醉者、有过长期阿片类药物使用史的亦排除在外。用药：丙泊酚（得普利麻，意大利阿斯利康公司，批号FG538）、咪唑达仑（力月西，中国江苏恩华药业股份有限公司，批号20080626）、瑞芬太尼（中国湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号080511）。 仪器：均采用Base Primea Orechestra药物输注工作站（费森尤斯卡比医药有限公司，型号MODULE DPS ORCHESTRA IR3）、BIS监测仪（美国Aspect Medical Systems A-2000型脑电监测仪和一次性传感器Quatro系统AspectMedical Systems）、惠普多功能监护仪（美国惠普公司）。 镇痛和镇静处理：病人均采用复合瑞芬太尼靶控目标血药浓度（0.2～0.8）ng/ml。A组起始目标血药浓度0.5μg/ml，55岁以下采用Marsh模式，55岁以上采用Schnider模式。B组首先静脉推注负荷剂量0.5mg/kg或1.0mg/kg，（全麻未醒无躁动者用0.5mg/kg，余用1.0mg/kg）。C组镇静的负荷剂量（2～3）mg。连续观察患者用镇静药前后到撤机拔除气管插管期间的BIS指数和每小时的Ramsay评分及需要吸痰时的TSS评分。根据镇静深度调整给药剂量，每次增加或减少A组目标血药浓度（0.5μg/ml）或B组速度（0.5mg/kg/h）、C组（0.01mg/kg/h）。在吸痰前先进行TSS评分，评1分时，吸痰操作前A组加大目标血药浓度（0.2～0.5）μg/mL，操作完毕后调回原值；B组给予单次剂量0.5mg/kg；C组给予0.01mg/kg微量泵泵入。 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，所有数据以均数±标准差（x±s）表示。三组病人的一般临床资料、总镇静时间、停药到苏醒时间、瑞芬太尼用药量均采用单因素方差分析（One-factor ANOVA）进行统计学分析。A组和B组病人的丙泊酚用药量用独立样本t检验检验。三组病人在镇静过程中收集的Ramsay评分和TSS评分及相应的BIS值，用Spearman相关回归分析，求相关系数（r），并对r进行假设检验。计算BIS不同取值所对应的、评价镇静适度的敏感度和特异度，绘制ROC曲线，寻找Ramsay评分<2和Ramsay评分>5，TSS评分<1和TSS评分>4时，BIS的临界值，P<0.05为有统计学意义。A、B、C三种处理组之间的不良事件发生率用x2检验。三组间MBP、HR、SpO2和各组在不同时间段采集的MBP、HR、SpO2进行组间和组内的比较应用重复测量数据（Repeated Measures）的方差分析，P<0.05认为有差异有显著性。 结论: 1.本研究的结果显示，BIS监测系统与Ramsay评分和TSS评分之间有良好的相关性，能同步客观地监测机械通气患者的镇静深度，在BIS处于（58.5～82.5）之间时，镇静适度，BIS监测可连续、客观实时地反应ICU病人的镇静状态，具有一定的临床价值。 2.在三组病人当中应用不同的镇静药物和输注方式，在不良事件发生情况、心率、平均血压和脉氧饱和度无明显的差异，因此在ICU短期镇静方面可以根据临床的实际情况选择相应的镇静药物。 3.A组与B组用丙泊酚镇静，在丙泊酚用药量及苏醒时间无显著性的差异，但是A组和B组在苏醒时间方面仍然要短于C组，进一步证明丙泊酚的苏醒时间明显短于咪唑安定，病人使用后不仅能获得满意的镇静效果，而且清醒快，有利于早期的拔管。

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