无张力尿道中段吊带术治疗逼尿肌功能受损的女性SUI的疗效评估

摘要

背景：女性压力性尿失禁（SUI）是女性常见病，国际尿控学会（ICS）将其定义为：在身体用力、打喷嚏或咳嗽等增加腹压的情况下出现的非随意的尿液漏出。SUI可以发生在逼尿肌功能正常（ND）的患者中，同时也可发生在逼尿肌收缩力低下（DU）或逼尿肌无收缩（AD）的患者中。导致DU或AD的原因很多，包括糖尿病的神经病变、高龄、神经原性或先天性逼尿肌受损。使用聚丙烯材料行无张力尿道中段吊带术（包括TVT、TVT-O、TOT、Sparc手术）是目前治疗女性SUI最流行的方法。该类术式虽然在早期的手术后阶段有较高的成功率，能达到90％以上，但是在长期的随访中发现排尿困难和尿失禁的复发是术后最常见的问题。针对这些问题的出现，抗失禁手术的疗效都只是从尿道阻力和解剖缺陷方面进行研究，而对逼尿肌因素是否影响手术疗效的研究却很少，国内未见报道。 目的：评估逼尿肌收缩力受损的女性SUI患者行无张力尿道中段吊带术后的疗效。 方法：按照入选标准和排除标准筛选已接受经阴道无张力尿道中段吊带术的女性SUI患者。入选对象为已接受经阴道无张力性尿道中段吊带术3个月以上的女性单纯SUI患者。排除急迫性尿失禁或混合性尿失禁者、伴尿道原因的排空困难者和膀胱逼尿肌不稳定者、术前剩余尿量超过100ml者，以及不能完成本研究观察指标者。通过术前的尿动力学结果，按照排尿期的逼尿肌收缩情况将患者分为两组：逼尿肌收缩力正常组（ND）和逼尿肌收缩力低下或无收缩组（DU/AD）。对逼尿肌无收缩的患者需要重复行尿动力学检查，排除环境或体位等外界因素对逼尿肌收缩的影响。然后将逼尿肌收缩力低下的患者和真性的逼尿肌无收缩的患者合为一组，统称为DU组。参加研究的患者在接受吊带手术后3个月至5年期间，回该院随访至少一次。记录两组患者手术时的年龄、术后随访月份、手术方式、手术前后的国际尿失禁问卷、手术满意度、手术前后的最大尿流率（maximum flow，Qmax）、手术前后的剩余尿量（PVR）、术后1小时尿垫试验、术后控尿及排尿情况等。最后进行数据的统计分析，比较相关参数。 结果：从2003年4月至2008年12月，在该科接受经阴道无张力性尿道中段吊带术的患者中，按照入选标准和排除标准进行筛选，有49例入选。其中ND组27例，DU组22例。ND组术前平均年龄为54．44±13．32岁（35岁～77岁），DU组术前平均年龄为58．77±13．70岁（35岁～82岁），P=0．270，比较无显著性差异；ND组术后随访月份为31．81±23．72月（3月～68月），DU组术后随访月份为36．23±23．94月（3月～68月），P=0．522，比较无显著性差异。ND组糖尿病患者2名，子宫切除患者2名，DU组糖尿病患者4名，子宫切除患者4名，比较无显著性差异。手术方式：TVT23例（ND组9例，DU组14例），TVT-O14例（ND组10例，DU组4例），SPARC12例（ND组8例，DU组4例），三种手术方式在两组患者中的构成比无显著性差异。 一、术后1小时尿垫试验 术后共有38例患者回医院进行1小时尿垫试验，其中ND组21例，DU组17例。前者1小时尿垫试验结果为0．14±0．20g，后者0．41±0．39g，P=0．018，有显著性差异，表明1小时尿垫试验DU组比ND组漏尿量大。但由于两组的漏尿结果均低于1g，按ICS标准提示为基本无漏尿或考虑为误差（>1g为阳性）。故不能仅从1小时尿垫试验的统计结果明确结论，需考虑误差的可能。 二、尿动力学参数 患者在手术前后均行了Qmax和PVR的检测。ND组术前Qmax（ml/s）22．51±11．09 ml/s，术后Qmax（ml/s）17．93±8．84 ml/s，P=0．060；术前PVR（ml）10．24±16．76ml，术后PVR（ml）15．29±15．51ml，P=0．262。DU组术前Qmax（ml/s）15．01±5．11 ml/s，术后Qmax（ml/s）11．48±5．54 ml/s，P=0．061，术前PVR（ml）22．65±21．50ml，术后PVR（ml）32．35±28．73ml，P=0．132。ND组和DU组手术前后的Qmax和PVR均无显著性差异。另外，将ND组和DU组的参数进行两组之间的对比，得出的结果是：ND组术前、术后的Qmax均显著大于DU组，P值分别为0．010和0．013。ND组术前的PVR和DU组比较，P值为0．053，无显著性差异；ND组术后的PVR显著低于DU组，P值为0．038，即DU组患者术后较ND组患者更容易出现尿潴留。 三、术后控尿及排尿 49名患者通过电话随访或现场随访发现，术后能尿液自控的患者上升至34名，新发的急迫性尿失禁3名，术后仍存在轻度SUI的共11名，存在中度SUI的1名，无存在重度SUI患者，排尿困难的发生于10名，行第2次吊带手术的2名。 1、术后控尿情况 ND组术后能尿液自控的患者22名，DU组12名，P=0．042，有显著性差异，说明术后DU患者比ND患者尿液自控能力差。 2、术后漏尿情况 ND组术后持续少量漏尿的患者3名，DU组8名，P=0．046，有显著性差异，说明术后仍存在轻度SUI的患者DU组比ND组多。其次，DU组有1名术后存在中度SUI，ND组无，P=0．449，无显著性差异。 3、术后新发急迫性尿失禁情况 在这两组患者中，术前均无急迫性尿失禁，术后新发急迫性尿失禁的共3名，其中ND组2名，DU组1名，P=1．000，ND组和DU组术后新发急迫性尿失禁的发生率无显著性差异。 4、术后排尿困难情况 ND组术后出现排尿困难的患者2名，DU组8名，P=0．029，有显著性差异，说明吊带术后出现排尿困难的患者DU组显著高于ND组。两组均未出现慢性尿潴留需要长期间歇导尿的患者。 5、行第2次吊带手术的情况 在术后仍然存在漏尿的12名SUI患者中，2名患者行第2次吊带手术，包括1名ND患者和1名DU患者，这两名患者第2次手术之后都有不同程度的排尿困难，但是尿失禁程度较前明显缓解。 四、国际尿失禁问卷表评分和患者满意度 1、国际尿失禁问卷表的评分 每一名患者在手术前后都需完善国际尿失禁问卷表（ICI-Q-SF）的评分，该问卷总分为21分，得分越高表示尿失禁越严重。ND组术前的问卷评分为14．26±3．53分，术后评分为2．22±3．09分，P<0．001；DU组术前的问卷评分为14．68±4．22分，术后评分为3．91±3．44分，P<0．001，两组手术前后的评分均有显著性差异，术前评分高于术后。另外，两组之间进行对比：术前两组对比P=0．704，术后两组对比P=0．077，ND组和DU组之间术前、术后的问卷评分均无显著性差异。 2、患者满意度的比较 术后患者的满意程度分以下几类：很好（能自控而且没有新发展的下尿路功能障碍）、满意但有少量漏尿或轻度排尿困难、SUI改善但有明显下尿路功能障碍、治疗失败（持续中、重度的SUI）。患者表示的很好或者满意均可视为治疗成功。 术后通过现场随访或电话随访记录，49名患者中表示手术成功的有43名（占87．8％，包括29名很好的结果，14名满意但少量漏尿或轻微排尿困难），SUI改善但存在明显的下尿路功能障碍的有5名（占10．2％），手术失败的有1名（2％）。ND组表示手术很好的21名，占77．8％；DU组的患者表示手术很好的8名，占36．4％。ND组表示手术成功（包括很好和满意）的26名，占96．3％，DU组的患者表示手术成功的17名，占77．3％。ND组自觉手术效果很好者的比率显著高于DU组；若将患者对手术效果表示很好或者满意均视为治疗成功，则两组的手术成功率无显著性差异。 结论：这个研究是对比女性ND患者和DU患者行无张力尿道中段吊带术治疗SUI的疗效。研究表明，术后DU患者的尿液自控能力比ND患者差；术后DU患者较ND患者更易出现排尿困难，甚至导致尿潴留。而且DU患者比ND患者术后存在持续漏尿的情况更常见。但是只要手术操作合理，适当调整吊带的松紧，DU患者仍可以达到较高的治疗满意率（77．8％）。因此，无张力性尿道中段吊带术是目前治疗逼尿肌受损的女性压力性尿失禁的有效、安全的方法。同时，术前尿动力学检查对评估术后患者的疗效有很重要的作用。

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临床资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

附图

综述 手术治疗女性压力性尿失禁的研究进展

致谢