硬脑膜动静脉瘘病因及血管内治疗的临床研究

摘要

硬脑膜动静脉瘘(duralarteriovenousfistula，DAVF)指发生于硬脑膜及其附属物(静脉窦、大脑镰、小脑幕等)的动脉与静脉直接沟通的异常性血管病变，占颅内动静脉畸形的10％～15％。DAVF病因及发病机制并明，且血管构筑复杂，是目前较为难治的脑血管疾病，其发展的结局可能为致命性的颅内出血及脑疝。为改善DAVF的预防及治疗，本文将着重探讨DAVF的病因及其恶性进展的危险因素，并探讨其治疗措施及评价疗效。
　　 第一章:
　　 硬脑膜动静脉瘘发病危险因素分析
　　 研究背景:
　　 DAVF病因未明，可能与影响血管生理、静脉窦解剖结构或静脉窦血流动力学等因素有关，尽管文献报道DAVF与静脉窦血栓形成、外伤、脑肿瘤、雌性激素水平下降、高龄等因素并存，但其多限于临床病例报道而缺少系统分析，因而有待进一步研究。
　　 目的:
　　 探讨DAVF发病的危险因素。
　　 方法:
　　 DAVF病例组来自近10年南方医科大学珠江医院神经外科收治的146例患者，男56例，女90例，年龄14～76岁，对照组来自同期怀疑DAVF但脑血管造影正常的134例对照病例，男68例，女66例;年龄2～71岁。分析比较两组间年龄、性别、高血压、高血脂、高血糖及吸烟、肿瘤、外伤、横窦-乙状窦发育不对称、妊娠，静脉窦血栓等因素的差异，并应用Logistic回归分析方法分析上述因素，总结DAVF发病的危险因素。
　　 结果:
　　 病例组及对照组的年龄(42.4±15.7岁，35.3±18.1岁;P=0.000)，女性患者(61.6％，49.3％，P=0.037)，静脉窦血栓(15.8％，1.5％;P=0.000)，头外伤(20.5％，4.5％;P=0.000)，横-乙状窦不对称(83.6％，65.7％;P=0.001)等因素存在显著性差异;Logistic回归分析提示DAVF发病的危险因素为:女性(OR2.605,95％C.I.1.467～4.626,P=0.001)，年龄(OR1.039,95％C.I.1.021～1.057，P=0.000)，静脉窦血栓(OR17.289，95％C.I.3.633～82.272，P=0.000)，头外伤(OR13.618，95％C.I.4.841～38.307，P=0.000)，横窦-乙状窦发育不对称(OR3.069,95％C.I.1.599～5.892,P=0.001)。
　　 结论:
　　 高龄，女性，静脉窦血栓，头外伤及横窦-乙状窦发育不对称者更易发生DAVF。
　　 第二章:进展性DAVF的血管构筑特点及危险因素分析
　　 研究背景:
　　 进展型DAVF(aggressiveDAVF，aDAVF)较易发展为静脉性脑梗塞或致命性颅内出血。其进展原因可能与DAVF的血管构筑学特征(引流模式、部位、供血类型)及横窦系统对DAVF引流的影响等因素有关，目前文献对aDAVF的血管构筑特征报道不足，而对aDAVF进展原因的报道也多限于皮层静脉返流而忽略其它因素的影响，因此，本章主要探讨aDAVF的血管构筑特点及aDAVF形成的危险因素。
　　 目的:
　　 探讨aDAVF的血管构筑特征及aDAVF形成的危险因素。
　　 方法:
　　 回顾分析近10年南方医科大学珠江医院神经外科收治的146例DAVF患者，男56例，女90例，年龄14～76岁。分析比较其中aDAVF及良性DAVF(benignDAVF，bDAVF)两组间年龄、性别、血管影像构筑学特征(引流模式、部位、供血类型)及优势横窦-DAVF侧别关系(横窦对称，DAVF与优势横窦同侧，DAVF与非优势横窦同侧);并应用Logistic回归分析方法分析上述因素，总结其中aDAVF发病的危险因素。
　　 结果:
　　 bDAVF组及aDAVF组如下变量存在统计学差异:年龄(40.3±16.5岁，46.7±12.9岁;P=0.021)，DAVF与优势横窦的引流关系[双侧横窦对称引流28(28.6％)，28(58.3％);DAVF由优势横窦引流20(20.4％)，12(25.0％);DAVF由非优势横窦引流50(51.0％)，8(16.7％);P=0.000]，DAVF。部位[海绵窦78(79.6％)，14(29.2％);大窦区8(8.2％)，22(45.8％);非窦区12(12.2％)，12(25.0％);P=0.000]，供血系统[单系统供血36(36.7％)，8(16.7％);多系统供血62(63.3％)，40(83.3％)P=0.013]，Cognard分型[Ⅰ12(12.2％)，6(12.5％),Ⅱa48(49.0％),10(20.8％),Ⅱb16(16.3％),2(4.2％);Ⅱa+Ⅱb18(18.4％),26(54.2％);Ⅲ2(2.0％),2(4.2％);Ⅳ2(2.0％),2(4.2％);P=0.000]。Logistic回归分析提示aDAVF发病的危险因素为:高龄(OR1.072，95％C.I.1.072～1.119，P=0.001)，大窦区(横-乙状窦，上矢状窦)(OR16.332，95％C.I.4.437～60.114,P=0.000)，非窦区(OR27.482,95％C.I.3.862～195.552，P=0..001)，多系统供血(OR8.830，95％C.I.1.961～39.757，P=0.005)，CognardIIa+b(OR5.448,95％C.I.1.047～28.351,P=0.044);aDAVF发病的保护因素为:DAVF与非优势横窦同侧(OR0.168，95％C.I..045～.635，P=0.009)。
　　 结论:
　　 aDAVF组年龄高于bDAVF组;较bDAVF，aDAVF血管构筑存在如下特征:在DAVF与优势横窦的关系中，aDAVF组以双侧横窦对称引流为主，bDAVF组以DAVF由非优势横窦引流为主;aDAVF组部位以大窦区(横-乙状窦，上矢状窦)为主，bDAVF组则以海绵窦为主;aDAVF组供血系统以多系统为主，bDAVF组则以单供血系统为主;aDAVF组引流方式以CognardⅡa+Ⅱb为主，bDAVF组则以CognardⅡa为主。
　　 高龄，位于大窦区(横-乙状窦，上矢状窦)或非窦区，多系统供血，CognardIIa+b型DAVF患者易发展为aDAVF;DAVF与非优势横窦同侧的患者不易发展为aDAVF。
　　 第三章:
　　 硬脑膜动静脉瘘的血管内栓塞治疗
　　 研究背景:
　　 介入栓塞为DAVF的主要治疗方式，经静脉途径栓塞已为主要的治疗途径，但其以牺牲相应静脉窦为基础，NBCA作为一种液态栓塞剂使经动脉途径治疗得以改进，但其粘附性的缺点限制了其应用及疗效。近期Onyx作为一种非粘附性液态栓塞剂，已广泛应用于脑动静脉畸形的栓塞治疗并已尝试应用于治疗DAVF，但其在不同部位DAVF(海绵窦区，非海绵窦区-大窦区及非窦区)的治疗途径及疗效，尚缺少经验及报道。
　　 目的:
　　 探讨Onyx在不同部位DAVF(海绵窦区，大窦区及非窦区)介入治疗中的入路途径、疗效及其较NBCA的优势。
　　 方法:
　　 DAVF病例来自近10年于南方医科大学珠江医院神经外科行NBCA或Onyx介入治疗的患者，共79例，男42例，女37例，年龄13～64岁，平均34.3±15.7岁。回顾分析其住院记录、手术记录及影像学资料，分析比较Onyx与NBCA治疗入路及临床疗效的差异。
　　 结果:
　　 NBCA及Onyx组的两组的即时影像结果示完全闭塞率分别为23.8％及75.7％，次全闭塞率为21.4％及24.3％，不全闭塞率为54.8％及0％，P=.000;临床及影像学随访3-36月，平均11.1±7.8月，NBCA及Onyx组的临床随访结果为治愈36.6％及76.9％，好转17.1％及7.7％，无效或复发为46.3％及15.4％，P=.005;两组的影像学随访示完全闭塞30.0％及70.0％，次全闭塞16.7％及10.0％，无效或复发53.3％及20.0％，P=.019;两组的并发症发生率分别为9.5％及40.5％，P=.001;两组的栓塞入路途径分别为静脉途径9.5％及40.5％，动脉途径85.7％及59.5％，静脉+动脉途径4.8％及.0％，P=.003;其中Onyx组中在海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(cavernoussinusduralarteriovenousfistula，csDAVF)栓塞治疗时全部经静脉途径(其中经岩下窦13/15例，眼上静脉2/15例)，而在非海绵窦区DAVF(non-cavernoussinusduralarteriovenousfistula，ncsDAVF)的栓塞治疗中则全部经动脉途径，其中经脑膜中动脉9/22例，枕动脉2/22例，耳后动脉8/22，多动脉入路3/22。
　　 结论;
　　 在DAVF的治疗中，Onyx的总体临床治愈率优于NBCA，但需注意并发症的防治，对csDAVF，静脉途径是主要的栓塞入路，并以岩下窦多见，而对ncsDAVF，经动脉入路为主要的栓塞入路，并以脑膜中动脉及耳后动脉多见。

目录

摘要

前言

第一章 硬脑膜动静脉瘘发病危险因素分析

1．研究背景

2．资料与方法

3．结果

4．讨论

5．结论

第二章 进展性DAVE的血管构筑特点及危险因素分析

1．研究背景

2．资料与方法

3．结果

4．讨论

5．结论

第三章 硬脑膜动静脉瘘的血管内栓塞治疗

1．研究背景

2．资料与方法

3．结果

4．讨论

5．结论

全文总结

综述

参考文献

缩写词简表

致谢

博士研究生期间发表论文情况

参加国内国际会议

声明

统计学审稿证明